Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après intègrent pour certains les prestations de la sécurité sociale, en fonction des conditions d'indemnisation de la sécurité sociale en vigueur à la date de conclusion du présent accord. La diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera en aucun cas compensée ; il en résultera une diminution corrélative de la couverture complémentaire.
En tout état de cause, le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes de la sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés.
| Garanties en complément des remboursements de la sécurité sociale (sauf pour les garanties exprimées en % FR qui s'entendent y compris les remboursements de la sécurité sociale) | Régime socle Adhésion obligatoire | Régime optionnel (y compris les garanties du socle) Adhésion facultative |
|---|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale et médicale, y compris maternité (secteur conventionné et non conventionné (1)) | ||
| Honoraires – Signataires CAS | 100 % FR | 100 % FR |
| Honoraires – Non signataires CAS | 100 % FR et dans la limite de TM + 100 % BR | 100 % FR et dans la limite de TM + 100 % BR |
| Honoraires – Secteur non conventionné | 85 % FR avec minimum de 100 % TM et dans la limite de TM + 100 % BR | 85 % FR avec minimum de 100 % TM et dans la limite de TM + 100 % BR |
| Frais de séjour | 100 % FR | 100 % FR |
| Chambre particulière | 80 € par jour | 80 € par jour |
| Frais d'accompagnant (enfant de moins de 12 ans) | 80 € par jour | 80 € par jour |
| Forfait hospitalier | 100 % FR | 100 % FR |
| Participation forfaitaire pour les actes coûteux | 18 € | 18 € |
| Soins de ville (secteur conventionné et non conventionné (1)) | ||
| Consultations et visites généralistes et spécialistes – signataires CAS | TM + 70 % BR | TM + 220 % BR |
| Consultations et visites généralistes et spécialistes – non signataires CAS | TM + 50 % BR | TM + 100 % BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité – Signataires CAS | TM + 70 % BR | TM + 220 % BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité – Non signataires CAS | TM + 50 % BR | TM + 100 % BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie – Signataires CAS | TM + 70 % BR | TM + 220 % BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie – Non signataires CAS | TM + 50 % BR | TM + 100 % BR |
| Frais d'analyses et de laboratoire | TM + 60 % BR | TM + 210 % BR |
| Auxiliaires médicaux | TM + 60 % BR | TM + 210 % BR |
| Prothèses auditives, piles et entretien de la prothèse remboursés par la sécurité sociale | 30 % PMSS par an et par bénéficiaire avec minimum de 100 % TM | 40 % PMSS par an et par bénéficiaire avec minimum de 100 % TM |
| Autre appareillage remboursé par la sécurité sociale | TM + 65 % BR | TM + 215 % BR |
| Participation forfaitaire pour les actes coûteux | 18 € | 18 € |
| Pharmacie | ||
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | 100 % TM | 100 % TM |
| Transport | ||
| Transport remboursé par la sécurité sociale | 100 % TM | 100 % TM |
| Frais dentaires | ||
| Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie | TM + 70 % BR | TM + 220 % BR |
| Inlays-onlays remboursés par la sécurité sociale | TM + 100 % BR | TM + 150 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale : | TM + 270 % BR dans la limite de 2 859 € par an et par bénéficiaire (au-delà du plafond 55 % BR) | TM + 430 % BR dans la limite de 2 859 € par an et par bénéficiaire (au-delà du plafond 55 % BR) |
| – couronnes, bridges et inter de bridges | ||
| – couronnes sur implants | ||
| – prothèses dentaires amovibles | ||
| – réparations sur prothèses | ||
| – inlays-cores | ||
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : | 270 € par dent dans la limite de 2 859 € par an et par bénéficiaire | 430 € par dent dans la limite de 2 859 € par an et par bénéficiaire |
| – couronnes et bridges | ||
| – prothèses dentaires provisoires | ||
| – réparations (sauf les réparations à caractère esthétique) | ||
| Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale | 150 % BR dans la limite de 1 525 € par an et par bénéficiaire (au-delà du plafond 25 % BR) | 300 % BR dans la limite de 1 525 € par an et par bénéficiaire (au-delà du plafond 25 % BR) |
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale | 4 % PMSS par an et par bénéficiaire | 6 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Implants (implant + pilier implantaire) | 20 % PMSS par an et par bénéficiaire | 40 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Frais d'optique | ||
| Un équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs (un équipement tous les ans) | ||
| Monture | 120 € | 150 € |
| Verre simple (2) par verre | 50 € | 110 € |
| Verre complexe (2) par verre | 80 € | 180 € |
| Verre très complexe (2) par verre | 100 € | 200 € |
| Lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale (y compris jetables) | 4 % PMSS par an et par bénéficiaire avec minimum de 100 % TM | 5 % PMSS par an et par bénéficiaire avec minimum de 100 % TM |
| Chirurgie réfractive (toute chirurgie des yeux) | 11 % PMSS/ œil | 22 % PMSS/ œil |
| Maternité et adoption | ||
| Allocation naissance ou adoption (doublée en cas de naissances ou d'adoptions multiples) | 10 % PMSS | 15 % PMSS |
| Prévention et autres soins | ||
| Forfait pour cure thermale remboursée par la sécurité sociale | 125 € par an et par bénéficiaire | 305 € par an et par bénéficiaire |
| Médecine douce (acupuncture, chiropractie, diététique, ergothérapie, homéopathie, méthode Mézières, microkinésie, nutritionniste, ostéopathie, pédicure-podologue, psychologue, psychomotricité, psychothérapie, réflexologie, sophrologie) | 30 € par séance (maxi 8 séances par an et par bénéficiaire) | 45 € par séance (maxi 8 séances par an et par bénéficiaire) |
| Pilules contraceptives non remboursées par la sécurité sociale | 1,5 % PMSS par an et par bénéficiaire | 2,5 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Actes de prévention prévus à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (2) | Pris en charge | Pris en charge |
| (1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité. (2) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est ≤ + 4,00 dioptries. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est > + 4,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de-8,00 à + 8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérique pour adulte dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries. (3) Ces actes sont pris en charge dans la limite des prestations garanties par le contrat. A titre indicatif, le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste soins dentaires. BR : base de remboursement de la sécurité sociale/ CAS : contrat d'accès aux soins/ FR : frais réels/ MR : montant remboursé par la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année/ SS : sécurité sociale. | ||