Article 8
Garanties
Les dispositions de l'article 11.2 de l'accord sont remplacées comme suit :
« 11.2. Niveau des prestations du régime
Régime frais de santé (quel que soit le régime de sécurité sociale [général et local])
| Descriptif des garanties | Prestation (les remboursements exprimés en BR s'entendent sous déduction de ceux de la sécurité sociale) |
|---|---|
| Hospitalisation (secteur conventionné et non conventionné [1]) |
|
| Hospitalisation médicale et chirurgicale : |
|
| Frais de séjour (frais de structure et de soins) et fournitures diverses (produits de la LPP facturables et spécialités pharmaceutiques) | Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR |
| Etablissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR |
| Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire facturés par un médecin adhérent au contrat d'accès aux soins (2) | Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR |
| Etablissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 230 % de la BR |
| Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire facturés par un médecin non adhérent au contrat d'accès aux soins (2) | Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels dans la limite de 200 % de la BR |
| Etablissements non conventionnés : 80 % des frais réels dans la limite de 200 % de la BR |
| Chambre particulière (y compris en maternité) (3) | 2 % du PMSS par jour |
| Forfait hospitalier | 100 % des frais réels |
| Lit d'accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans (3) | 1 % du PMSS par jour |
| Forfait acte lourd | Pris en charge |
| Pratique médicale courante (secteur conventionné et non conventionné [1]) |
|
| Consultation, visite d'un généraliste adhérent au CAS (2) | 200 % de la BR |
| Consultation, visite d'un généraliste non adhérent au CAS (2) | 180 % de la BR |
| Consultation, visite d'un spécialiste adhérent au CAS (2) | 220 % de la BR |
| Consultation, visite d'un spécialiste non adhérent au CAS (2) | 200 % de la BR |
| Actes médicaux réalisés par un spécialiste adhérent CAS (2) | 220 % de la BR |
| Actes médicaux réalisés par un spécialiste non adhérent CAS (2) | 200 % de la BR |
| Soins d'auxiliaires médicaux, frais de déplacement | 160 % de la BR |
| Frais d'analyse et de laboratoire | 160 % de la BR |
| Forfait acte lourd | Pris en charge |
| Radiologie, ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale réalisés par un médecin adhérent au CAS (2) | 190 % de la BR |
| Radiologie, ostéodensitométrie prise en charge par la sécurité sociale réalisés par un médecin non adhérent au CAS (2) | 170 % de la BR |
| Médecine alternative (4) |
|
| Ostéopathie, acupuncture, chiropractie | 30 € par séance dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire |
| Pharmacie |
|
| Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale | 100 % de la BR ou du tarif forfaitaire de responsabilité |
| Traitement anti-tabac sur prescription médicale | 100 € par an et par bénéficiaire |
| Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale sur prescription médicale | 5 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Transport |
|
| Frais de transport pris en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR |
| Optique |
|
| Verres | Selon la grille optique ci-après |
| Monture |
|
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale | 6 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale y compris jetables | 7 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Traitements chirurgicaux des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie) | Forfait annuel et par bénéficiaire égal à 15 % du PMSS par œil |
| Dentaire |
|
| Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie | 170 % de la BR |
| Inlays, onlays remboursés par la sécurité sociale | 170 % de la BR |
| Inlays cores pris en charge par la sécurité sociale | 220 % de la BR |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale : | 270 % de la BR |
| − couronnes, bridges et inter de bridges |
|
| − couronnes sur implant |
|
| − prothèses dentaires amovibles |
|
| − réparations sur prothèses |
|
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 300 % de la BR |
| Implantologie : |
|
| − implant | 12 % du PMSS |
| − pilier implantaire | 8 % du PMSS |
| Le remboursement du poste implantologie (implant + pilier implantaire) s'entend dans la limite maximale de 60 % du PMSS par an et par bénéficiaire. |
|
| Appareillage |
|
| Orthopédie et autres prothèses | 160 % de la BR |
| Prothèses auditives | 160 % de la BR |
| Allocations forfaitaires |
|
| Maternité | Allocation forfaitaire égale à 20 % du PMSS |
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | 10 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
| Prévention |
|
| Détartrage complet sus-et sous-gingival des dents | 170 % de la BR dans la limite de 2 séances par an et par bénéficiaire |
| Dépistage de l'hépatite B | 160 % de la BR |
| Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans | 30 € maximum |
| Examen de dépistage de l'ostéoporose passé entre 45 ans et 59 ans | 50 € par an et par bénéficiaire |
| (1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité. (2) CAS : contrat d'accès aux soins conclu entre l'assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d'un droit à dépassement permanent ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1. (3) La prise en charge en hospitalisation médicale par l'organisme assureur des frais de chambre particulière et de lit d'accompagnant est limitée à : – 365 jours ; – 180 jours en cas de séjour en psychiatrie ; – 30 jours par séjour pour les séjours en maison de santé pour maladies nerveuses et mentales ; – 30 jours par année civile pour le séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale ; (4) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ; Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropraxie (AFC) ; Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins. Ticket modérateur : différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale (BR) et le montant remboursé par la sécurité sociale. BR : base de remboursement de la sécurité sociale. MR : montant remboursé par la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. | |
Grille optique
| Grille optique | Adulte | Enfant de moins de 18 ans | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Verres |
|
|
|
|
|
| |
| Type de verre | Code LPP | Forfait par verre | 2 verres + 1 monture (*) | Code LPP | Forfait par verre | 2 verres + 1 monture (*) | |
| Verres à simple foyer, sphériques |
|
|
|
|
|
| |
| Sphère de – 6 à + 6 | 2203240,2287916 | 90 € | 330 € | 2242457,2261874 | 60 € | 210 € | |
| Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2263459,2265330,2280660,2282793 | 110 € | 370 € | 2243304,2243540,2291088,2297441 | 80 € | 250 € | |
| Sphère < – 10 ou > + 10 | 2235776,2295896 | 130 € | 410 € | 2248320,2273854 | 100 € | 290 € | |
| Verres simple foyer, sphéro- cylindriques |
|
|
|
|
|
| |
| Cylindre < + 4, sphère de – 6 à + 6 | 2226412,2259966 | 100 € | 350 € | 2200393,2270413 | 70 € | 230 € | |
| Cylindre < + 4, sphère < – 6 ou > + 6 | 2254868,2284527 | 120 € | 390 € | 2219381,2283953 | 90 € | 270 € | |
| Cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6 | 2212976,2252668 | 140 € | 430 € | 2238941,2268385 | 110 € | 310 € | |
| Cylindre > + 4, sphère < – 6 ou > + 6 | 2288519,2299523 | 160 € | 470 € | 2206800,2245036 | 150 € | 390 € | |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques |
|
|
|
|
|
| |
| Sphère de – 4 à + 4 | 2290396,2291183 | 250 € | 650 € | 2264045,2259245 | 170 € | 430 € | |
| Sphère < – 4 ou > + 4 | 2245384,2295198 | 270 € | 690 € | 2202452,2238792 | 190 € | 470 € | |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques |
|
|
|
|
|
| |
| Sphère de – 8 à + 8 | 2227038,2299180 | 300 € | 750 € | 2240671,2282221 | 200 € | 490 € | |
| Sphère < – 8 ou > + 8 | 2202239,2252042 | 320 € | 790 € | 2234239,2259660 | 220 € | 530 € | |
| Montures | Code LPP | Rembt | 1 monture (*) | Code LPP | Rembt | 1 monture (*) | |
| Monture | 2223342 | 150 € | 150 € | 2210546 | 90 € | 90 € | |
| (*) 2 verres + 1 monture (équipement) doivent s'entendre en complément de la base de remboursement de la sécurité sociale. | |||||||
La prise en charge est limitée à un équipement tous les 2 ans, cette période est réduite à 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par l'évolution de la vue.
Le calcul de la période s'apprécie sur 84 mois glissants (ou 12 mois glissants pour les cas précités) et ce à compter de la date d'achat de l'équipement (ou du premier élément de l'équipement, verres ou monture) par le salarié. »
L'article 11.3 de l'accord est supprimé.