Article 1er
Les dispositions de l'article 18 « Complémentaire frais de santé », c « Prestations », sont supprimées et remplacées par les dispositions suivantes :
« Les pourcentages sont exprimés sur la base des montants pris en référence pour le calcul des remboursements du régime obligatoire.
| Remboursements régime obligatoire | Remboursements régime complémentaire | Remboursements totaux |
|---|---|---|---|
| Hospitalisation |
|
|
|
| Frais de soins et de séjour | 80 % BR | 20 % BR | 100 % BR |
| Forfait hospitalier | 0 % | 100 % du forfait dès le premier jour | 100 % du forfait dès le premier jour |
| Dépassement d'honoraires hors maternité et psychiatrie | 0 % | Remboursement supplémentaire de 220 % BR | Remboursement supplémentaire de 220 % BR |
| Chambre particulière | 0 % | 25 € par jour | 25 € par jour |
| Frais accompagnant | 0 % | 25 € par jour | 25 € par jour |
| Maternité | 100 % BR | Remboursement complémentaire des frais de soins et de séjour à concurrence du tiers du PMSS | 100 % BR + remboursement complémentaire des frais de soins et de séjour à concurrence du tiers du PMSS |
| Allocation de naissance (1) |
|
| 191,63 € par enfant (287,52 € à partir du 3e) |
| Psychiatrie | 80 % BR | 20 % BR + un forfait par an et par bénéficiaire à concurrence du tiers du PMSS | 100 % BR + un forfait par an et par bénéficiaire à concurrence du tiers du PMSS |
| Frais médicaux (2) |
|
|
|
| Consultation d'un médecin, radiographie | 70 % BR | 30 % BR | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux, analyses | 60 % BR | 40 % BR | 100 % BR |
| Fournitures médicales, petit appareillage et pansements | 65 % BR | 35 % BR | 100 % BR |
| Dépassement d'honoraires | 0 % | 220 % BR 5 fois par an | 220 % BR 5 fois par an |
| Pharmacie remboursable (2) | 15 % à 65 % BR | 35 % à 85 % BR | 100 % BR |
| Optique |
|
|
|
| Soins et honoraires | 70 % BR | 390 % BR | 460 % BR |
| Verres ou lentilles acceptées : – adulte – enfant | 65 % BR 65 % BR | Plafond par verre de 80 € à 128 € selon type Plafond par verre de 80 € à 88 € selon type | 65 % BR + plafond par verre 65 % BR + plafond par verre |
| Monture : – adulte – enfant | 65 % BR 65 % BR | 3,50 % PMSS 390 % BR | 65 % BR + 3,50 % PMSS 455 % BR |
| Lentilles (y compris jetables) Prise en charge refusée | 0 % | Plafond de 175 € par an et par bénéficiaire | Plafond de 175 € par an et par bénéficiaire |
| Dentaire (2) |
|
|
|
| Soins et honoraires : – conventionné – non conventionné | 70 % BR 70 % BR | 100 % BR 100 % BR | 170 % BR 170 % BR |
| Prothèses dentaires : – remboursables par régime obligatoire | 70 % BR | 200 % BR | 270 % BR |
| – non remboursables par régime obligatoire – Inlay core (SPR 57/67) | 0 % 70 % BR | Forfait de 215 € par an et par bénéficiaire 180 % BR | Forfait de 215 € par an et par bénéficiaire 250 % BR |
| Orthodontie : – prise en charge acceptée – prise en charge refusée | 100 % BR 0 % | 230 % BR Forfait de 200 € par an et par bénéficiaire | 330 % BR Forfait de 200 € par an et par bénéficiaire |
| Autres |
|
|
|
| Prothèse auditive acceptée Forfait actes lourds | 65 % BR 0 % | 390 % BR 100 % BR | 455 % BR 100 % BR |
| BR : base de remboursement du régime de base. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. (1) Y compris pour l'adoption, versée après demande auprès de la MSA sur justificatif. (2) Y compris actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention. | |||
La liste prévue au II de l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale comprend les prestations de prévention suivantes :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14e anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351).
5. Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
b) Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans.
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans ;
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits “ responsables ”, institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.
Les remboursements de la garantie santé sont exprimés en pourcentage des tarifs de la base de remboursement sur lesquels se fonde le régime obligatoire pour le calcul de ses propres remboursements.
En cas de changement des taux de prise en charge du régime de base, ces remboursements peuvent être modifiés.
En l'absence de prise en charge du régime de base, ces mêmes remboursements peuvent aussi être exprimés dans la limite d'un forfait annuel par bénéficiaire.
En tout état de cause, l'addition de remboursements du régime de base et du régime complémentaire ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés par le participant. »