Article 2
Les dispositions particulières propres aux techniciens et agents de maîtrise sont modifiées ainsi qu'il suit :
Le tableau récapitulatif des remboursements santé de l'article 14 est remplacé par le tableau ci-contre.
Le reste de l'article 14 reste inchangé.
Techniciens et agents de maîtrise
Remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale :
| REMBOURSEMENT MSA + garantie conventionnelle | REMBOURSEMENT de Top Santé Paysage | REMBOURSEMENT TOTAL (y compris remboursementrégime de base) | |
|---|---|---|---|
| Hospitalisation | |||
| -Frais de soins et de séjour | 100 % BR | ― | 100 % BR |
| -Dépassement d'honoraires | 220 % BR | Frais réels restant à charge (*) | 100 % des frais réels (*) |
| ― Chambre particulière | 40 € par jour, 60 jours par an et par bénéficiaire | Frais réels limités à 60 jours par an et par bénéficiaire | Frais réels limités à 60 jours par an et par bénéficiaire |
| ― Frais d'accompagnement | 20 € par jour, 30 jours par an et par bénéficiaire | 20 € par jour, 60 jours par an et par bénéficiaire | 40 € par jour, 60 jours par an et par bénéficiaire |
| ― Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | ― | 100 % des frais réels |
| Maternité | |||
| ― Frais de soins et de séjour | 100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS par bénéficiaire et par maternité | ― | 100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS par bénéficiaire et par maternité |
| ― Prime de naissance / adoption | 191, 63 € par enfant (287, 52 € à partir du 3e) | 191, 63 € par enfant, (287, 52 € à partir du 3e) | |
| -Prime de séjour | 9, 45 € par jour hospitalisé | 9, 45 € par jour hospitalisé | |
| Psychiatrie | |||
| -Frais de soins et de séjour | 100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS par an et par bénéficiaire | ― | 100 % BR + un crédit égal à 1 / 3 du PMSS par an et par bénéficiaire |
| -Chambre particulière | ― | ||
| -Forfait hospitalier | 100 % des frais réels | ― | 100 % des frais réels |
| Frais médicaux | |||
| -Consultation d'un médecin ou d'un spécialiste, radiographie | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| -Auxiliaire médical, analyses | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| -Fourniture médicale, pansements | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| Pharmacie remboursable | |||
| ― Vignettes blanches | 100 % | ― | 100 % |
| -Vignettes bleues | 100 % | ― | 100 % |
| Optique | |||
| ― Soins et honoraires | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| -Verres, monture et lentilles, prise en charge acceptée | 455 % + | 455 % + | |
| crédit de 45, 73 € par an et par bénéficiaire | crédit de 244, 27 € par an, limité à 1 paire par bénéficiaire | crédit de 290 € par an, limité à 1 paire par bénéficiaire | |
| -Lentilles, prise en charge refusée | Crédit de 290 € par an et par bénéficiaire | Crédit de 290 € par an et par bénéficiaire | |
| ― Crédit supp. monture et / ou lentilles | + 50 € par an et par bénéficiaire | + 50 € par an et par bénéficiaire | |
| ― Crédit supp. verres unifocaux | + 40 € par an et par paire limité à 1 paire par an et par bénéficiaire | + 40 € par an et par paire limité à 1 paire par an et par bénéficiaire | |
| ― Crédit supp. verres progressifs et multifocaux | + 110 € par an et par paire limité à 1 paire par an et par bénéficiaire | + 110 € par an et par paire limité à 1 paire par an et par bénéficiaire | |
| ― Crédit global supplémentaire | + crédit 50 € la troisième année si pas conso « optique » sur 2 ans par bénéficiaire | + crédit 50 € la troisième année si pas conso « optique » sur 2 ans par bénéficiaire | |
| Dentaire | |||
| -Soins et honoraires | 100 % | Dépassement d'honoraires | 100 % des frais réels (*) |
| -Prothèse dentaire acceptée | 210 % | 270 % | 480 % |
| -Prothèse dentaire refusée | Crédit de 213, 43 € par an et par bénéficiaire | Crédit de 213, 43 € par an et par bénéficiaire | |
| -Orthodontie acceptée | 100 % | 300 % | 400 % |
| -Orthodontie refusée | ― | Crédit de 396, 37 € par an et par bénéficiaire | Crédit de 396, 37 € par an et par bénéficiaire |
| -Implantologie dentaire | Crédit 200 € par an et par bénéficiaire | Crédit 200 € par an et par bénéficiaire | |
| Appareillage | |||
| -Prothèse auditive acceptée | 455 % | Crédit de 396, 37 € par an et par bénéficiaire | 455 % + crédit de 396, 37 € par an et par bénéficiaire |
| -Prothèse auditive refusée | Crédit de 383, 41 € par an et par bénéficiaire | Crédit de 383, 41 € par an et par bénéficiaire | |
| -Gros et petit appareillage, autres prothèses | 100 % | 200 % | 300 % |
| Cures thermales | |||
| ― Honoraires de surveillance médicale | 100 % | Dépassement d'honoraires (*) | 100 % des frais réels (*) |
| ― Frais de traitements thermaux | 100 % | Prime de 191, 63 € par an et par bénéficiaire | 100 % + prime de 191, 63 € par an et par bénéficiaire |
| Transport | 100 % | Frais restant à charge | 100 % des frais réels |
| Forfait actes lourds | 18 € | 18 € | |
| (*) Si secteur conventionné. Si secteur non conventionné, le remboursement est égal à 90 % des frais réels (part obligatoire + Santé + Top Santé), plafonné à 300 % du tarif de convention. BR (base de remboursement) : désigne l'ensemble des éléments tarifaires sur lesquels le régime de base applique un taux (de 0 % à 100 %) pour déterminer le niveau de son remboursement. | |||
Ce tarif concerne des produits (médicaments...) ou des actes (consultations, visites...) et est :
― soit déterminé en accord avec les membres des professions de santé : il s'agit alors du tarif de convention (TC), appliqué au secteur conventionné ;
― soit déterminé unilatéralement par les pouvoirs publics : il s'agit alors du tarif d'autorité (TA) appliqué au secteur non conventionné.
Frais réels : dépenses engagées par l'assuré pour se soigner à l'exception des frais ne figurant pas à la nomenclature des actes médicaux.
PMSS : abréviation de la mention de plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est de 2 773 € pour l'année 2008.
Crédit : le crédit est un montant disponible, attribué en fonction des frais réellement engagés. Il est utilisable en plusieurs fois jusqu'à épuisement au cours de l'année civile. Il est toujours limité aux frais réels.
A noter :
Les remboursements complémentaires sont déterminés en fonction de ceux effectués par le régime de base des assurances sociales (mutualité sociale agricole, sécurité sociale...) ;
Le total des remboursements est limité aux frais réels.
Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits « responsables », institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.