Article 3
Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel tous les actes et frais de soins ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale relevant des postes de garantie détaillés ci-après.
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Tableau des garanties
| POSTE | PRESTATION COMPLÉMENTAIRE À LA SS | |
|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | |
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | ||
| Frais de séjour, salle d'opération | Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limitéà 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements |
| Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires | Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements |
| Chambre particulière (1) * | 45 € par jour | Néant |
| Forfait hospitalier engagé* | 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur | |
| Frais d'accompagnement (enfant à charge & lt ; 16 ans sur présentation d'un justificatif) * | 25 € par jour | |
| Transport (accepté SS) | Ticket modérateur limité à 35 % du TR | |
| Actes médicaux | ||
| Généralistes | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements |
| Spécialistes | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 15 % du TC sur les dépassements |
| Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) | Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 15 % de la BR sur les dépassements | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 15 % du PU sur les dépassements |
| Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE) | Ticket modérateur limité à 30 % de la BR | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU |
| Auxiliaires médicaux | Ticket modérateur limité à 40 % du TC | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC |
| Analyses | Ticket modérateur limité à 40 % du TC | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC |
| Pharmacie (acceptée SS) | Vignette blanche : ticket modérateur limité à 35 % TFR | |
| Vignette bleue : ticket modérateur limité à 65 % TFR | ||
| Vignette orange : ticket modérateur limité à 85 % TFR | ||
| Dentaire | ||
| Soins dentaires (à l'exception des inlay simple, onlay) | Ticket modérateur limité à 30 % du TC | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC |
| Inlay simple, onlay | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 100 % du TC sur les dépassements |
| Inlay core et inlay à clavettes | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements |
| Prothèses dentaires non remboursées par la SS* | 150 % du tarif de convention | |
| Orthodontie acceptée par la SS | 150 % du tarif de convention | |
| Orthodontie refusée par la SS* | 150 % du tarif de convention | |
| Prothèses non dentaires (acceptées SS) | ||
| Prothèses auditives | Crédit annuel de 1 000 € par bénéficiaire | |
| Orthopédie et autres prothèses | Crédit annuel de 400 € par bénéficiaire | |
| Optique | ||
| Monture + verres | Limité à un équipement par an et par bénéficiaire | |
| Monture | Forfait de 60 € | |
| Verres unifocaux simples** | Forfait de 37 € par verre | |
| Verres unifocaux complexes** | Forfait de 54, 50 € par verre | |
| Verres multifocaux ou progressifs simples** | Forfait de 53, 50 € par verre | |
| Verres multifocaux ou progressifs complexes** | Forfait de 79 € par verre | |
| Lentilles acceptées par la SS | Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire | |
| Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) * | Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire | |
| Cure thermale (accepté SS) | Ticket modérateur limité à 35 % du TR | |
| Frais de traitement et honoraires | ||
| Frais de voyage et hébergement* | Forfait de 250 € | |
| Maternité* | ||
| Chambre particulière (6 jours maximum) * | 45 € par jour | Néant |
| Forfait par enfant déclaré | Forfait de 200 € | |
| Prévention : prestation de prévention en application du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents | ||
| Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum | 100 % du ticket modérateur | |
| Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite Vaccin anti-grippe non remboursé SS (sur présentation prescription et facture) | 100 % du ticket modérateur | |
| Actes hors nomenclature | ||
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie. (Intervention dans le cadre de praticiens inscrits auprès d'une association agréée) | Prise en charge de 15 € par consultation avec un maximum de 4 prises en charge par an | |
| BR : Base de remboursement, PU : prix unitaire ; TC : tarif de convention SS ; TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné) ; RSS : remboursement SS ; PMSS : plafond mensuel SS ; (1) Limités à 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale et à 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique. * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale. ** Détail poste optique : Sont considérés comme relevant de corrections simples les verres définis ci-après : ― Unifocaux : sphère allant de-6, 00 à + 6, 00 avec ou sans cylindre inférieur ou égal à 4 ; ― Multifocaux : sphère allant de-4, 00 à + 4, 00 sans astigmatisme ou sphère de-8, 00 à + 8, 00 en cas d'astigmatisme, et ce quelle que soit la puissance du cylindre. Les verres différents de ceux désignés ci-dessus sont considérés comme relevant de corrections complexes. | ||