Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent :

- en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ;

- part de la sécurité sociale comprise.

Tous les remboursements s'entendent :

- dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ;

- à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2006) ;

- à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) :

- des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ;

- de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 162-36-2 du code de la sécurité sociale.

GAMME NATIONALE

PART SS

OPTION 2 -

" Base "

OPTION 2

" Bien-être "

OPTION 3

" Quiétude "

OPTION 3 +

" Vitalité "

OPTION 4

" Privilège "

Soins. - Hospitalisation :

- Consultations, visites (généralistes, spécialistes) 70 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %

- Auxiliaires médicaux, analyses, soins infirmiers 60 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %

- Transports 65 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %

- Soins externes 60 à 70 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %

- Soins dentaires 70 % 100 % 100 % 100 % 0 % 100 % - Radiologie, actes techniques médicaux 70 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

- Pharmacie 65 %, 35 %, 15 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

- Actes médicaux supérieurs à 91 100 % - 18 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

- Hospitalisation : frais de séjour, honoraires 80 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %

- Frais de séjours, honoraires 80 % 100 % 100 % 100 % 150 % 300 %

- Forfait journalier hospitalier dès le 1er jour (1) - oui oui oui oui oui

- Chambre particulière dès le 1er jour (2) - - - 21 /jour 35 /jour 44 /jour

- Frais d'accompagnement (acceptés par la SS) - - - - - - Complément (dentaire, optique...) : Optique : - Pour l'adulte :

- Monture et/ou verres simples (3) 65 % 200 % 100 % + 60 100 % + 120 % 100 % + 200 100 % + 475

- Monture et/ou verres progressifs (3) (4) 65 % 200 % 100 % + 120 100 % + 180 100 % + 300 100 % + 550 - Pour l'enfant :

- Monture et/ou verres simples (3) 65 % 200 % 250 % Verre : 300 % 100 % + 225 100 % + 250

- Monture et/ou verres progressifs (3) (4) 65 % 200 % 250 % Monture : 100 % + 80 100 % + 300 100 % + 550

- Lentilles remboursées par la SS (3) 65 % 200 % 250 % 300 % ou 100 % + 80 (5) 500 % ou 100 % + 125 (5) 100 % + 90 % fr. réels-remb, SS ou 100 % + 125 (5)

- Lentilles refusées par la SS (3) - - - 80 125 125

Prothèses dentaires : - Prothèses dentaires remboursées par la SS 70 % 100 % 250 % 300 % 90 % FR-BR limité à 500 % (6) 90 % FR-BR limité à 550 % (6) - Prothèses dentaires refusées par la SS 70 % - - - - - - Orthodontie 100 % 100 % 200 % 200 % 250 % 200 %

Autres prothèses et divers : - Prothèses auditives 65 % 100 % 250 % 300 % 500 % 550 % - Appareillages orthopédiques et autres prothèses 65 % 100 % 250 % 300 % 500 % 550 % - Cures thermales (7) 65 % 100 % + 1 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 322,50 Décès :

- Frais d'obsèques 65 %

- Indemnité au décès accidentel du souscripteur 65 %

(1) Non limité en nombre.

(2) Prestation limitée à 90 jours par hospitalisation.

(3) Ne pouvant être inférieur à 100 % de la base de remboursement SS.

(4) Sous condition que la sécurité sociale rembourse effectivement l'équipement sur la base de verres progressifs.

(5) C'est la formule la plus avantageuse pour l'adhérent qui est retenue.

(6) Forfait annuel maximal par bénéficiaire pour les lentilles refusées.

(7) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire.

Module " Atout + "

Chambre particulière dès le 1er jour : 31 /jourPrestation limitée à 90 jours par hospitalisation.

.

Chambre d'accompagnement pour hospitalisation d'enfant de moins de 12 ans : 25 /jour (2).

Forfait d'optique : 41 /jourEn complément des remboursements prévus dans le cadre de l'option souscrite, dans la limite des frais engagés.