Article
Créé par Avenant n° 38 2005-12-22 en vigueur le 1er janvier 2006 BO conventions collectives 2006-13
ANNEXE III
Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent : - en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ; - part de la sécurité sociale comprise. Tous les remboursements s'entendent : - dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ; - à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2006) ; - à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) : - des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ; - de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale. GAMME NATIONALE PART SS MODULE S2 MODULE S3 MODULE S3 + MODULE S4 MODULE S5 Consultations, visites (généralistes, spécialistes) 70 % 300 % Auxiliaires médicaux, soins infirmiers 60 % Analyses 60 % 150 % 300 % Transports 65 % 100 % 100 % Soins externes 60 à 70 % Actes techniques médicaux 70 % Radiologie 70 % 100 % Soins dentaires Pharmacie 65 %, 35 %, 15 % 100 % 100 % Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) (2) 80 % 150 % 300 % 300 % Forfait journalier (dès le 1er jour) (2) - oui oui oui oui oui Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) (2) - 20 / jour 20 / jour 20 / jour 20 / jour 20 / jour Chambre particulière (dès le 1er jour) (2) - - 21 / jour 35 / jour 44 / jour 70 / jour (1) Réservé. (2) Non limité en nombre. GAMME NATIONALE PART SS MODULE P2 MODULE P3 MODULE P3 + MODULE P4 MODULE P5 Complément (dentaire, optique...) Optique Pour adulte : - Monture et/ou verres simples (1) 100 % + 60 100 % + 120 100 % + 200 100 % + 475 100 % + 550 - Monture et/ou verres progressifs (1) (2) 65 %2 100 % + 120 100 % + 180 100 % + 300 100 % + 550 100 % + 650 Pour enfant : - Monture et/ou verres simples (1) 250 % Verres : 300 % Monture : 100 % + 80 100 % + 225 100 % + 250 100 % + 300 - Monture et/ou verres progressifs (1) (2) 100 % + 300 100 % + 550 100 % + 650 Lentilles remboursées par la SS (1) 65 % 250 % 300 % ou 100 % + 80 (3) 500 % ou 100 % + 125 (3) 100 % + 90 % fr. réels Remb. SS ou 100 % + 125 (3) 100 % + 90 % fr. réels Remb. SS ou 100 %+ 175 (3) Lentilles refusées par la SS (1) - - 80 125 125 175 Prothèses dentaires Prothèses dentaires remboursées par la SS 70 % 250 % 300 % 90 % FR-BR limité à 500 % (4) 90 % FR-BR limité à 550 % (4) 90 % FR-BR limité à 600 % (4) Prothèses dentaires refusées par la SS - - - - - Orthodontie 100 % 200 % 200 % 250 % 200 % 400 % Autres prothèses et divers Prothèses auditives Appareillages orthopédiques et autres prothèses 65 % 250 % 300 % 500 % 550 % 600 % Cures thermales (5) 65 % 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 187,50 100 % + 322,50 100 % + 322,50 (1) Montant en euros : forfait annuel, par personne, pour la part excédant le tarif de la sécurité sociale. (2) Sous condition que la sécurité sociale rembourse effectivement l'équipement sur la base de verres progressifs. (3) C'est la formule la plus avantageuse pour l'adhérent qui est appliquée. (4) Ne pouvant être inférieur à 100 % de la base de remboursement SS. (5) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire. Module additionnel optionnel " Présence + " Assistance 24 heures / 24 en cas d'hospitalisation : - allocation hospitalière du 3e au 90e jour : 17,50 ; - allocation obsèques : 1 400 . Module additionnel optionnel " Jeunes jusqu'à 25 ans " Prise en charge des enfants étudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés, non à charge au sens de la sécurité sociale. Régime de frais médicaux collectifs. - Ouvriers groupe fermé Annexe des garanties 2006 Toutes les garanties formulées en pourcentage s'entendent : - en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale ; - part de la sécurité sociale comprise. Tous les remboursements s'entendent : - dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale ; - à l'exclusion de la participation forfaitaire mentionnée au II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale (1 au 1er janvier 2006) ; - à l'exclusion (en cas de consultation en dehors du parcours de soins) : - des dépassements d'honoraires mentionnés au 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ; - de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale. GAMME NATIONALE PART SS OPTION BASE OPTION 1 Soins. - Hospitalisation : Consultations, visites (généralistes, spécialistes) 70 % Auxiliaires médicaux, soins infirmiers 60 % Analyses 60 % Transports 65 % 100 % 100 % Soins externes 60 à 70 % Actes techniques médicaux 70 % Radiologie 70 % Soins dentaires Pharmacie 65 %, 35 %, 15 % Hospitalisation : frais de séjour, honoraires (1) (2) 80 % Forfait journalier (dès le 1er jour) (2) - non non Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) (2) - non non Chambre particulière (dès le 1er jour) (2) - non non Complément (dentaire, optique...) : Optique : Pour adulte : - Monture et/ou verres simples - Monture et/ou verres progressifs 65 % 191,95 % 196,50 % Pour enfant : - Monture et/ou verres simples - Monture et/ou verres progressifs Lentilles remboursées par la SS 65 % 191,95 % 196,50 % Lentilles refusées par la SS - - - Prothèses dentaires Prothèses dentaires remboursées par la SS 70 % 193,10 % 197 % Prothèses dentaires refusées par la SS - - Orthodontie 100 % 200 % 200 % Autres prothèses et divers Prothèses auditives Appareillages orthopédiques et autres prothèses 65 % 192 % 200 % Cures thermales (3) 65 % 100 % + 187,50 100 % + 187,50 (1) Réservé. (2) Non limité en nombre. (3) Remboursement limité à une cure par an et par bénéficiaire. Module additionnel optionnel " Présence + " Assistance 24 heures sur 24 en cas d'hospitalisation : - Allocation hospitalière du 3e au 90e jour : 17,50 ; - Allocation obsèques : 1 400 . Module additionnel optionnel " Jeunes jusqu'à 25 ans " Prise en charge des enfants étudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés, non à charge au sens de la sécurité sociale.