L'attestation de stage prévue aux articles 131-35-1 et R. 132-45 du code pénal et à l'article R. 223-8 du code de la route est établie selon le modèle joint en annexe I (non reproduit, voir JO du 13 mars 2004 page 4958).

Lorsque l'auteur d'une infraction a suivi un stage de sensibilisation à la sécurité routière en alternative aux poursuites, en application du 2° de l'article 41-1 du code de procédure pénale, ou en exécution d'une composition pénale, en application du 5° de l'article 41-2 de ce code, l'attestation de suivi de stage est établie selon le même modèle.

La demande de remboursement de l'amende ou d'interruption de sa mise en recouvrement formulée en application du deuxième alinéa de l'article L. 223-6 du code de la route est établie selon le modèle joint en annexe II (non reproduit, voir JO du 13 mars 2004 page 4958).

L'arrêté du 1er décembre 2000 définissant les modèles d'attestation de suivi de stage et de demande de remboursement de l'amende ou d'interruption de la mise en recouvrement de celle-ci par le conducteur titulaire du permis de conduire depuis moins de deux ans, auteur d'une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins quatre points, prévue à l'article R. 262 du code de la route, est abrogé.

Le directeur des libertés publiques et des affaires juridiques, le directeur des affaires criminelles et des grâces, le directeur général de la comptabilité publique et le directeur de la sécurité et de la circulation routières sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

A N N E X E I

Nom de l'organisme :..............................................................
Adresse :...............................................................................
Date et numéro d'agrément préfectoral :....................................
N° tél. : ...................................... n° fax :...............................
Mél :.....................................................................................

ATTESTATION DE SUIVI DE STAGE

☐ Cas 1. Stage volontaire (art. L. 223-6, alinéa 2, et R. 223-8 du code de la route).
☐ Cas 2. Stage obligatoire pour les conducteurs qui ont commis pendant le délai probatoire une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins trois points (art. L. 223-6 et R. 223-4 du code de la route).
☐ Cas 3. Stage en alternative à la poursuite judiciaire proposé par le procureur de la République ou en exécution d'une composition pénale (2° de l'article 41-1 et 5° de l'article 41-2 du code de procédure pénale).
☐ Cas 4. Peine complémentaire ou obligation imposée dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. 131-35-1 et R. 132-45 du code pénal).
Je soussigné(e), .................................................................................. .
responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément visé ci-dessus, atteste que :
Civilité ................................. Nom de naissance ....................................
Nom d'épouse .......................................................................................
Prénoms ..............................................................................................
Date de naissance ........................ Lieu de naissance . ..........................
Résidant à : ..........................................................................................
Code postal ....................................... Ville ..........................................
Titulaire du permis de conduire n°.. .........................................................
délivré le ....................... par la préfecture de (ou la sous-préfecture de) ...............................................

Rubrique à compléter uniquement dans les cas 2 à 4 :
ayant commis une infraction au code de la route le,......................................
heure,........................, lieu de l'infraction..............................

a suivi le stage de formation spécifique correspondant au cas visé ci-dessus, qui s'est déroulé du .............au ............... à ...............
Fait à ............................................. , le .............................................

Cachet et signature du responsable
de la formation spécifique

Noms et signatures
des deux formateurs

Signature du stagiaire

☐ Cas 1. Cette attestation doit être transmise par l'organisme dans les quinze jours suivant la fin du stage au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route).

☐ Cas 2. Cette attestation doit être transmise par l'organisme de formation dans les quinze jours suivant la fin du stage :

- au préfet du département du lieu du stage (art. R. 223-8-1 du code de la route), accompagnée de la copie de la lettre référence 48 N reçue par l'intéressé ;
- au comptable du Trésor du lieu de commission de l'infraction. En outre, l'intéressé doit adresser à ce comptable une demande de remboursement ou d'interruption de mise en recouvrement, dûment remplie et accompagnée des pièces nécessaires. Ce document est obtenu auprès de l'organisme chargé de la formation spécifique.
☐ Cas 3. Cette attestation doit être transmise par l'intéressé dans les quinze jours suivant la fin du stage au procureur de la République concerné.
☐ Cas 4. Cette attestation doit être transmise par le condamné :
- au procureur de la République si le stage est accompli comme peine complémentaire (art. 131-35-1 du code pénal) ;
- au juge d'application des peines ou au service pénitentiaire d'insertion et de probation chargé du suivi de l'obligation, si le stage est imposé dans le cadre du sursis avec mise à l'épreuve (art. R. 132-45 du code pénal).

DEMANDE DE REMBOURSEMENT D'AMENDE SUITE AU SUIVI
DU STAGE DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE

Je soussigné (e) (1) ......................................

Renseignements sur le demandeur :

Adresse : ......................................

Code postal : ...................................... Ville : ......................................

Téléphone fixe : ...................................... / téléphone portable : ......................................

Courriel : ...................................... @ ......................................

ayant suivi un stage de sensibilisation à la sécurité routière, en application des articles R. 223-4 et suivants du code de la route, demande :

☐ Le remboursement de l'amende (2)

Montant de l'amende à rembourser ......................................

Je transmets dans tous les cas :

- une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur ;

- un relevé d'identité bancaire libellé au nom et à l'adresse du demandeur (3) ;

- une copie de l'attestation de suivi de stage de sensibilisation à la sécurité routière ;

- la date et le mode de paiement de l'amende (4) ;

- la preuve du paiement de l'amende : original de la partie à conserver du timbre-amende, copie du relevé de compte bancaire ...

- Une copie de ma carte nationale d'identité ou de mon passeport.

De plus, selon la nature de l'amende :

☐ S'il s'agit d'une décision judiciaire (2) (amende forfaitaire majorée, jugement ou arrêt, ordonnance pénale ...) :

Je transmets :

- l'original de l'avis d'amende (avis d'amende forfaitaire majorée, relevé de condamnation pénale, etc.).

J'adresse le dossier de demande de remboursement complet au centre des finances publiques mentionné sur l'avis réclamant le paiement de l'amende (5).

NB : les amendes de composition pénale (suite à une décision judiciaire) ne peuvent faire l'objet d'un remboursement.

☐ S'il s'agit d'une amende forfaitaire (2) :

Je transmets :

- l'original de l'avis de contravention.

Lorsqu'il s'agit d'une infraction relevée par contrôle automatisé (radars vitesse et dispositifs feux rouges), j'adresse le dossier complet de demande de remboursement à la trésorerie du contrôle automatisé à Rennes : TCA service des remboursements, CS 81239,35012 Rennes Cedex.

Pour tous les autres cas, j'adresse le dossier complet de demande de remboursement à la Direction départementale des finances publiques du département du lieu de commission de l'infraction (5).

☐ L'interruption de l'action en recouvrement de l'amende (2)

Je transmets :

-l'original de l'avis d'amende (amende forfaitaire majorée, relevé de condamnation pénale, etc.) ;

-une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur ;

-une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément.

J'adresse le dossier de demande au centre des finances publiques (5) mentionné sur l'avis réclamant le paiement de l'amende.

Fait à...................................... ,

le ......................................

Signature du demandeur :

(1) Nom et prénom (s) du titulaire du permis de conduire entrant dans le cadre de la période probatoire et auteur d'une infraction ayant donné lieu à une perte d'au moins 3 points.

(2) Case à cocher.

(3) Si le titulaire du compte n'est pas le demandeur, transmettre les documents suffisants pour justifier de la discordance (copie du livret de famille, par exemple).

(4) Timbre-amende, chèque, virement, télépaiement ...

(5) Dans le cadre de l'instruction du dossier, le comptable des finances publiques peut demander toute autre pièce complémentaire qui s'avérerait nécessaire.