Arrêté du 6 décembre 1996 portant application de l'article 16 du décret no 96-98 du 7 février 1996 relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante fixant le modèle de l'attestation d'exposition à remplir par l'employeur et le médecin du travail

Art. 1er. - Les informations devant figurer dans l'attestation d'exposition telle que prévue à l'article 16 du décret du 7 février 1996 susvisé relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante sont déterminées dans l'annexe au présent arrêté.

Art. 2. - Le directeur des relations du travail et le directeur des exploitations, de politique sociale et de l'emploi sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

A N N E X E

L'attestation d'exposition prévue à l'article 16 du décret susvisé et qui doit être remise par l'employeur au salarié à son départ de l'établissement où il a été exposé à l'inhalation des poussières d'amiante comporte :
1. Des éléments d'identification concernant :
1.1. Le salarié (nom, prénom, les cinq premiers chiffres du numéro de sécurité sociale et adresse) ;
1.2. L'entreprise ou l'établissement dans le(s)quel(s) le salarié a été exposé aux poussières d'amiante (nom, raison sociale, numéro Siret et adresse) ;
1.3. Le médecin du travail (identification du médecin du travail, du service médical d'entreprise ou du service interentreprises) ;
2. Des éléments d'information fournis par l'employeur et le médecin du travail :
2.1. Nature des fibres d'amiante ;
2.2. Description succinte du (ou des) poste(s) de travail ;
2.3. Date de début et de fin d'exposition ;
2.4. Date et résultats des évaluations et mesures des niveaux d'exposition sur les lieux de travail, tels que prévus aux articles 2, 10, 11, 17, 19, 20, 27 et 31 du décret no 96-98 du 7 février 1996 ;
2.5. Nature des équipements de protection individuelle qui ont été mis à disposition du salarié ;
2.6. Description des équipements de protection collective.

En cas d'expositions multiples à plusieurs agents cancérogènes, il est

établi une attestation concernant l'inhalation des poussières d'amiante selon les dispositions figurant ci-dessus et une attestation pour chaque autre agent cancérogène selon les dispositions fixées à l'arrêté du 28 février 1995, pris en application de l'article D. 461-25 du code de la sécurité sociale.
3. Des éléments d'information fournis par le médecin du travail et adressés,
après accord du salarié, au médecin de son choix :
3.1. Les dates et les constatations cliniques qui ont été effectuées durant l'exercice professionnel du salarié en précisant, notamment, l'existence ou l'absence d'anomalies en relation avec l'inhalation de poussières d'amiante ; 3.2. Les dates et résultats des examens complémentaires effectués dans le cadre de la surveillance médicale spéciale propre aux risques liés à l'amiante et prévue à l'arrêté du 15 novembre 1996 fixant les instructions techniques que doivent respecter les médecins du travail assurant la surveillance médicale des salariés concernés ;
3.3. La date et les constatations du dernier examen médical effectué avant la cessation d'exposition aux poussières d'amiante ;
3.4. Tout autre renseignement que le médecin du travail juge utile de fournir.