Arrêté du 29 décembre 2023 relatif à la protection sociale complémentaire des militaires, des anciens militaires et de leurs ayants droit en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident

Version INITIALE

NOR : ARMH2334634A

ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2023/12/29/ARMH2334634A/jo/texte

Texte n°11

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Publics concernés : les militaires d'active placés dans certaines positions statutaires, les anciens militaires et leurs ayants droit.
Objet : détermination des garanties minimales de couverture complémentaire en santé pour les militaires. Fixation des paramètres nécessaires au calcul et au plafonnement du montant des cotisations acquittées par chaque catégorie de bénéficiaires des contrats collectifs, ainsi que ceux nécessaires à la surveillance du coût des dispositifs de solidarité.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : l'arrêté détermine les garanties minimales couvrant les frais de santé que les contrats collectifs de protection sociale complémentaire en matière de santé souscrits par le ministère des armées comportent. L'arrêté fixe les fractions et les pourcentages à appliquer à la cotisation d'équilibre des contrats collectifs souscrits par le ministère des armées, ainsi que la limite d'âge, permettant de déterminer les montants et, le cas échéant, les plafonnements des cotisations de chaque catégorie de bénéficiaires des contrats collectifs. Il détermine, enfin, le pourcentage de la cotisation de référence utilisé par le mécanisme d'adaptation quant aux coûts des dispositifs de solidarité.
Références : le présent arrêté, pris pour l'application du décret n° 2023-605 du 15 juillet 2023 relatif à la protection sociale complémentaire des militaires, des anciens militaires et de leurs ayants droit en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, peut être consulté sur le site Légifrance (https://www.legifrance.gouv.fr).


Le ministre de l'intérieur et des outre-mer, le ministre des armées, le ministre de la transformation et de la fonction publiques, le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, et le secrétaire d'État auprès de la Première ministre, chargé de la mer,
Vu le code de la défense, notamment ses articles L. 4123-3 et L. 4132-5 ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article D. 911-1 ;
Vu le décret n° 2023-605 du 15 juillet 2023 relatif à la protection sociale complémentaire des militaires, des anciens militaires et de leurs ayants droit en matière de couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident,
Arrêtent :


  • Les garanties de protection sociale complémentaire relatives au remboursement des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident prévues à l'article 10 du décret du 15 juillet 2023, couvertes par les contrats collectifs mentionnés à l'article premier du même décret sont fixées aux annexes I et II du présent arrêté.


  • La fraction de la cotisation d'équilibre mentionnée à l'article 16 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les bénéficiaires actifs mentionnés au II de l'article 2 du même décret, est fixée à 50 %.


  • Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionné à l'article 18 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation plafonnée et acquittée par les bénéficiaires ayants droit des bénéficiaires actifs mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article 5 du même décret, est fixé à 145 %.


  • Le pourcentage de la cotisation d'équilibre mentionnée au 1° de l'article 20 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, permettant de calculer la cotisation acquittée par les ayants droit âgés de moins de 21 ans des bénéficiaires actifs ou retraités, est fixé à 90 %.


  • I. - Le pourcentage de la cotisation d'équilibre, prévu au 1° de l'article 22 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités, est fixé à 250 %.
    Toutefois, au cours des huit années suivant la date de la radiation des cadres ou des contrôles du bénéficiaire retraité, le pourcentage de la cotisation d'équilibre auquel est plafonnée la cotisation acquittée par les bénéficiaires retraités est fixé comme suit :
    1° Au titre de la première année, à 100 % ;
    2° Au titre de la deuxième année, à 125 % ;
    3° Au titre des troisième, quatrième et cinquième années, à 150 % ;
    4° Au titre de la sixième année, à 175 % ;
    5° Au titre de la septième année, à 200 % ;
    6° Au titre de la huitième année, à 225 %.
    II. - L'âge mentionné au 2° du même article 22, au-delà duquel le montant des cotisations acquittées par les bénéficiaires retraités n'évolue plus en fonction de l'âge, est fixé à 75 ans.


  • Le pourcentage de la cotisation de référence mentionné à l'article 23 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, au-delà duquel le mécanisme d'adaptation des plafonnements des cotisations des bénéficiaires retraités est mis en œuvre, est fixé à 10 %.


  • Le taux de la cotisation additionnelle destinée à financer les prestations d'accompagnement social des bénéficiaires des contrats collectifs mentionné à l'article 27 du décret du 15 juillet 2023 susvisé, est de 0,5 %.


  • Le ministre de l'intérieur et des outre-mer, le ministre des armées, le ministre de la transformation et de la fonction publiques, le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, et le secrétaire d'État auprès de la Première ministre, chargé de la mer, sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


    • ANNEXES
      ANNEXE I
      PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ


      Garanties, y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
      Garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).


      Poste de soins

      Remboursement

      Catégorie hospitalisation et soins courants

      Hospitalisation

      Honoraires (1)

      Praticien OPTAM/OPTAM-CO
      Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

      200 %
      180 %

      Forfait journalier hospitalier

      Forfait journalier hospitalier

      Frais réels

      Forfait hospitalier et frais de séjour

      Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €)

      Frais réels

      Frais de séjour

      100 %

      Chambre particulière (sans limitation de durée)

      Court séjour et maternité
      Soins de suite
      Psychiatrie
      Ambulatoire

      50 € / nuit
      40 € / nuit
      45 € / nuit
      25 € / jour

      Frais d'accompagnant

      Etablissement conventionné
      Etablissement non conventionné

      38,50 € / nuit
      25 € / nuit

      Soins courants

      Honoraires médicaux

      Consultations/ Visites de médecins généralistes

      Praticien OPTAM/OPTAM-CO
      Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

      170 %
      150 %

      Consultations / Visites de médecins spécialistes

      Praticien OPTAM/OPTAM-CO
      Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

      170 %
      150 %

      Actes techniques médicaux

      Praticien OPTAM/OPTAM-CO
      Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

      200 %
      180 %

      Actes d'imagerie médicale

      Praticien OPTAM/OPTAM-CO
      Praticien non OPTAM/OPTAM-CO

      170 %
      150 %

      Honoraires paramédicaux

      Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes
      Masseurs-kinésithérapeutes

      100 %
      130 %

      Analyses et examens de laboratoire

      Analyses et examens de laboratoire

      100 %

      Médicaments

      Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %
      Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 %
      Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 %
      Médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale

      100 %
      100 %
      100 %
      150 € / an

      Matériel médical

      Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique)

      250 %

      Frais de transport en véhicule sanitaire

      Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR)

      100 %

      Catégorie dentaire

      Soins et prothèses 100% Santé (2)

      Soins (hors 100 % Santé)

      Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS)

      100 %

      Prothèses (hors 100 % Santé)

      Panier Maitrisé

      Prothèses fixes (couronnes et bridges)
      Prothèses amovibles
      Prothèses provisoires
      Inlay Core
      Inlays onlays d'obturation

      400 %
      400 %
      400 %
      375 %
      350 %

      Panier Libre

      Prothèses fixes (couronnes et bridges)

      400 %

      Prothèses amovibles

      400 %

      Prothèses provisoires

      400 %

      Inlay Core

      375 %

      Inlays onlays d'obturation

      350 %

      Implantologie

      Implants

      500 € / implant
      (limite 2 implants / an)

      Couronne sur implant

      200 € / couronne
      (limite 2 couronnes / an)

      Orthodontie

      Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale)
      Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale)

      400 %
      400 € / semestre

      Catégorie aides auditives

      Equipements 100 % Santé (2) (3)

      Remboursement total de la dépense engagée

      Equipements à tarif libre pour les personne de 20 ans et plus (3)

      1 200 € / oreille

      Equipements à tarif libre pour les personnes de moins de 20 ans ou souffrant d'un handicap visuel sans limite d'âge (3)

      1 700 € / oreille

      Accessoires, entretien et piles pris en charge par la Sécurité sociale

      250%

      Catégorie optique

      Equipements 100 % Santé (2)

      Remboursement total de la dépense engagée

      Equipements à tarif libre

      Monture

      100 % + 70 € / monture

      Verres

      Cf. grille optique

      Autres prestations optique

      Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4)

      150 € / an

      Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil)

      500 € / an

      Grille optique

      Type de verre (remboursement par verre)

      Verre unifocal, sphérique

      Sphère de - 6 à + 6
      Sphère < 6 ou Sphère > 6

      60 €
      110 €

      Verre unifocal, sphéro-cylindrique

      Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0
      Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6
      Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6
      Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6
      Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0

      60 €
      60 €
      110 €
      110 €
      110 €

      Verre multifocal ou progressif sphérique

      Sphère de - 4 à + 4
      Sphère < - 4 ou > + 4

      150 €
      200 €

      Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique

      Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0
      Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8
      Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0
      Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8
      Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8

      150 €
      150 €
      200 €
      200 €
      200 €

      Catégorie autres postes

      Autres postes

      Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale

      Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport

      100 %

      Médecines additionnelles et de prévention

      Médecine douce

      Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue

      5 séances / an
      (limite 30€ / séance)

      Psychologue non remboursé par la sécurité sociale

      Psychologue non remboursé par la sécurité sociale

      10 séances / an
      (limite 30 € / séance)

      Prestations non remboursées par la sécurité Sociale

      Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique
      Contraception, tests de grossesse

      100 € / an
      100 € / an

      Prévention

      Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif

      183 € / acte

      Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale

      100 %


      (1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
      (2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
      (3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
      (4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.


    • ANNEXE II
      PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ À L'ÉTRANGER


      Garanties, y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
      Garanties exprimées en pourcentage des frais réels (sauf mention contraire).


      Poste de soins

      Remboursements

      Médecine courante

      Médecins généralistes

      100 % des frais réels
      dans la limite de 100 € / acte

      Médecins spécialistes

      Actes Techniques

      100 % des frais réels dans la limite de 150 000 €
      par année civile et par bénéficiaire

      Radiologie

      Sages-Femmes

      Analyses

      Auxiliaires médicaux

      Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture, Étiopathie

      40 € / séance
      (10 séances maximum / an)

      Hospitalisation (établissements conventionnés)

      Frais de séjour

      100 % des Frais réels dans la limite
      de 1 000 000 €
      par année civile et par bénéficiaire

      Honoraires médicaux et chirurgicaux

      Chambre particulière

      100 % des frais réels
      dans la limite de 100 € / jour avec un maximum de 30 jours / an / bénéficiaire

      Lit d'accompagnement (enfants de -16 ans ou en situation de handicap)

      Frais de transport

      100 % des frais réels dans la limite
      de 20 000 €
      par année civile et par bénéficiaire

      Frais d'accouchement

      100 % des frais réels
      dans la limite de 8 000 € / accouchement

      Pharmacie

      Médicament à service médical important

      100 % des frais réels dans la limite
      de 300 000 €
      par année civile et par bénéficiaire

      Médicament à service médical modéré

      Médicament à service médical faible

      Vaccin prescrit

      Contraception prescrite

      Sevrage tabagique

      Optique

      Monture + verres

      100 % des frais réels
      dans la limite de 600 € tous les 2 ans

      Lentilles

      100 % des frais réels
      dans la limite de 150 € / an / bénéficiaire

      Chirurgie réfractive de l'œil

      100 % des frais réels
      dans la limite de 500 € / oeil

      Dentaire

      Soins dentaires

      100 % des frais réels
      dans la limite de 20 000 €
      par année civile et par bénéficiaire

      Prothèses dentaires

      100 % des frais réels
      dans la limite de 450 € / prothèse

      Implantologie

      100 % des frais réels
      dans la limite de 450 € / implant

      Orthodontie

      100 % des frais réels dans la limite de 500 € / semestre

      Prothèse non dentaire

      Prothèse auditive

      100 % des frais réels dans la limite de 800 € / prothèse

      Autres prothèses

      Cure thermale

      Frais d'établissement, d'hébergement et de transport

      100% des frais réels dans la limite de 500 € par an et / bénéficiaire

      Honoraires


Fait le 29 décembre 2023.


Le ministre des armées,
Sébastien Lecornu


Le ministre de l'intérieur et des outre-mer,
Gérald Darmanin


Le ministre de la transformation et de la fonction publiques,
Stanislas Guerini


Le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics,
Thomas Cazenave


Le secrétaire d'État auprès de la Première ministre, chargé de la mer,
Hervé Berville