A N N E X E S
A N N E X E I

RAPPORT ANNUEL D'ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS, SERVICES OU ORGANISMES DÉSIGNÉS POUR RÉALISER LA VACCINATION ANTIAMARILE
Important : le rapport d'activité est remis chaque année, au cours du premier trimestre de l'année civile suivant l'année d'activité considérée, au directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente.
Les données relatives à l'identification du centre de vaccinations doivent être clairement reportées dans la partie prévue à cet effet.
Ce rapport type est divisé en deux rubriques :
― la première permet de recueillir les informations relatives aux modifications des locaux et équipements, des horaires et des personnels, survenues, le cas échéant, depuis la demande d'agrément ou la date de remise du précédent rapport d'activité ;
― la deuxième permet de rendre compte, pour ce qui concerne la vaccination antiamarile, de l'activité vaccinale et de la vaccinovigilance mises en œuvre dans le centre.
Dans les tableaux d'activité, il convient d'indiquer :
― « NSP » pour « ne sait pas », si une réponse ne peut être apportée ;
― « SO » pour « sans objet », si une question ne concerne pas votre centre.
RÉGION/DÉPARTEMENT ou COLLECTIVITÉ :
ANNÉE :

Identification du centre de vaccination

Nom de l'établissement/service/organisme :
BP Adresse :
CP Ville :
Téléphone :
Télécopie :
Courriel :
Adresse du site internet du centre (si existant) :
Médecin responsable :
Numéro RPPS :

RUBRIQUE 1

(Les items de cette rubrique doivent être renseignés uniquement en cas de survenue de modification des éléments figurant dans le dossier initial de désignation)

1.1. Personnel
1.1.1. Médecin responsable

Si le médecin responsable du centre a changé :
Préciser ses diplômes, qualifications ou compétences ordinales reconnues dans les domaines suivants :
DESC (1) de pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique
Capacité de médecine tropicale
Autre formation universitaire en :
Médecine tropicale
Médecine des voyages
Autre(s) qualifications ou compétences
Si autre(s), précisez :
Préciser son expérience acquise dans les domaines suivants :
Médecine tropicale :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Médecine des voyages :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Infectiologie :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Autre(s)
Si autre(s), précisez :
Discipline :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :
Discipline :
Nombre d'années :
Lieu d'exercice :

1.1.2. Constitution de l'équipe

S'il y a eu des modifications dans le personnel participant à l'activité du centre, préciser ci-dessous et, si nécessaire, rajouter le nombre de lignes utiles :
Total personnel (en équivalent temps plein ou ETP) :
dont :
Nombre de médecins :
Nombre d'infirmiers :
Nombre de secrétaires :
Autre(s) (préciser) :

1.2. Ouverture/accueil du public

A l'aide de ce tableau, précisez les modifications des horaires d'accueil du public.
Par un astérisque, précisez les tranches horaires prévues pour un accueil sans rendez-vous.

1.3. Locaux et équipements
1.3.1. Locaux

Date de visite de la commission de sécurité :
Date de visite de la commission d'accessibilité :
S'il y a eu des modifications des locaux (déménagement, modifications substantielles de la distribution des pièces, modifications des conditions d'accès, etc.), détailler ces modifications dans le cadre suivant :

1.3.2. Equipements

Préciser si des modifications ont été réalisées, portant sur :
La chaîne du froid : Oui Non
Si oui, préciser :
Le matériel et l'organisation nécessaires à l'élimination des DASRI (2)
Oui Non
Si oui, préciser :
Le matériel et les médicaments nécessaires à la prise en charge des effets indésirables graves :
Oui Non
Si oui, préciser :

RUBRIQUE 2
2.1. Activité et vaccinovigilance relatives
à la vaccination antiamarile
2.1.1. Activité annuelle

Préciser dans le tableau suivant le nombre de vaccinations réalisées dans l'année et le nombre de certificats de contre-indication à la vaccination antiamarile rédigés dans l'année.

Nombre de personnes vaccinées contre la fièvre jaune, par mois, au cours de l'année :

Nombre total de personnes ayant reçu une vaccination contre la fièvre jaune (soit : T1 + T2 + T3 + T4)
Nombre total d'entretiens individuels pour information et conseils uniquement
Nombre total d'entretiens téléphoniques et d'échanges par courriels ayant donné lieu à information et conseils
A la suite de la consultation vaccinale, un courrier est-il adressé au médecin traitant du consultant ?
Systématiquement
Au cas par cas, selon le patient
Non
Préciser les autres vaccins réalisés (par dénomination commerciale) au niveau du centre :

2.1.2. Vaccinovigilance

Un registre des incidents postvaccinaux a-t-il été mis en place ? Oui Non
Nombre d'incidents immédiats survenus lors de la vaccination :
Nombre d'incidents secondaires signalés au centre de vaccination après la vaccination :
Nombre de signalements réalisés auprès du centre de pharmacovigilance :

A N N E X E I I

INFORMATIONS RELATIVES À L'ACTIVITÉ DE VACCINATION ANTIAMARILE DES PRATICIENS DÉSIGNÉS POUR RÉALISER LA VACCINATION ANTIAMARILE
Le rapport d'activité est remis chaque année, au cours du premier trimestre de l'année civile suivant l'année d'activité considérée, au directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente. Il comprend les rubriques du rapport type de l'annexe I que le directeur général de l'ARS demande. Pour le compléter, le praticien s'appuie sur le registre nominatif pour la vaccination antiamarile qu'il tient. Ce registre comporte les éléments suivants :
Nom du médecin
Lieu d'exercice
Pour chaque vaccination antiamarile :
Numéro de lot
Date de vaccination
Nom et prénom de la personne vaccinée :
Date de naissance
Sexe
Adresse
Consultation spécifique à la vaccination antiamarile (Oui/Non)
Protection antérieure (Oui/Non)
Observations