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RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE EN FRANCE
Spécialité d'inscription :
Identité du candidat :
Nom et prénom :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement :
Statut d'exercice :

I.-Description de l'activité dans la structure

La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes dans la spécialité :
Oui Non
Si oui, dans quelle spécialité :
Si non y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ?
Oui Non
Si oui dans quel établissement et de quelle nature ?
Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation : précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ou endoscopique ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.

Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique

Pour d'autres spécialités : préciser les actes médico-techniques :

Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités d'éducation thérapeutique, etc.) :

II.-Evaluations des compétences

Evaluer de A à E :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.

1. Compétences médicales

Le candidat a-t-il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice :
Oui Non
Si oui, lesquelles :
Le candidat est-il membre de sociétés savantes dans sa discipline ou d'un collège de spécialité ?
Oui Non
Appréciation sur les compétences médicales
Appréciation sur l'autonomie d'exercice

2. Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale du service et dans l'établissement

Le candidat participe-t-il activement aux staffs et revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ?
Oui Non
Si oui lesquelles

3. Capacités relationnelles

*
* *

Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations
Date :
Qualité du signataire :
Signature :

L'original de ce rapport est remis à l'intéressé
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. ” (Code pénal, art. 441-6.)

Rappel
I.-Conditions d'exercice de la médecine en France

Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la médecine en France s'il n'est :
― titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4131-1 ;
― de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ;
― inscrit au tableau de l'ordre des médecins, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières.
Ces conditions sont cumulatives. Les médecins titulaires d'un doctorat en médecine obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité.
Les médecins, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé, uniquement s'ils remplissent certaines conditions d'exercice antérieur en France. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité du service hospitalier que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes médicaux de pratique courante et sont associés au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique).

II.-Procédure d'autorisation à l'exercice de la médecine

Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer dans une spécialité, des médecins titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession de médecin dans le pays d'obtention de ce diplôme, qui ont satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées par spécialité et ont justifié d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française.
Les médecins qui ont réussi les épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou un organisme agréés pour la formation des internes. Les dispositions pérennes issues du code de la santé publique et les dispositions transitoires applicables jusqu'au 31 décembree 2011 prévoient que les lauréats doivent justifier de trois ans de fonctions hospitalières. La loi du 1er février 2012 a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances et a limité à une année la durée des fonctions hospitalières requises pour les lauréats de cette nouvelle épreuve. Toutefois, les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission.
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion : www. cng. sante. fr (rubrique " Concours et examens, ― Procédure d'autorisation d'exercice ”).
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par ces médecins dans le cadre de ces procédures. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la médecine en France.

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RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE EN FRANCE
Précisez, le cas échéant, la spécialité :
Orthopédie dento-faciale (ODF)
Chirurgie orale :
Identité du candidat
Nom et prénom :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement :
Statut d'exercice :

I.-Description de l'activité dans la structure

La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes :
Oui Non
Si non, y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ? Oui Non
Si oui dans quel établissement et de quelle nature ?
Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire : fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang opératoire :

Tableau relatif à l'activité opératoire

Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités de prévention) :

II.-Evaluation des compétences

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.

Le candidat a-t-il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice :
Oui Non
Si oui lesquelles :
Appréciation sur les compétences
Appréciation sur l'autonomie d'exercice

III.-Intégration dans la structure et dans l'établissement

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ?
Oui Non
Si oui lesquelles :

IV.-Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

*
* *

Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel :
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations
Date :
Nom et qualité du signataire :
Signature :

L'original de ce rapport est remis à l'intéressé
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. ” (Code pénal, art. 441-6.)

Rappel
I.-Conditions d'exercice de la profession
de chirurgien-dentiste en France

Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de chirurgien-dentiste en France s'il n'est :
― titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4141-3 du CSP ;
― de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ;
― inscrit au tableau de l'Ordre des chirurgiens-dentistes, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières.
Ces conditions sont cumulatives. Les chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité.
Les chirurgiens-dentistes, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen, peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé, uniquement s'ils remplissent certaines conditions d'exercice antérieur en France. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité hospitalière que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes de pratique courante et sont associés au service de garde (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique).

II.-Procédure d'autorisation d'exercice

Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer, le cas échéant dans une spécialité, des chirurgiens-dentistes titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de ce diplôme. Ils doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées, le cas échéant, par spécialité et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française.
Les chirurgiens-dentistes lauréats des épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, d'une année de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou un organisme agréés pour la formation des internes. La durée de fonctions est identique pour tous les lauréats, la loi du 1er février 2012, qui a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances, n'ayant pas introduit de modification sur ce point pour les chirurgiens-dentistes. L'année de fonctions hospitalières est effectuée sous le statut d'assistant associé ou d'attaché associé. Les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves sous certains statuts fixés par décret peuvent être prises en compte après avis de la commission.
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion : www. cng. sante. fr (rubrique " Concours et examens, Procédure d'autorisation d'exercice ”).
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par ces chirurgiens-dentistes dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la profession en France.

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RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME EN FRANCE
Identité du candidat :
Nom et prénom :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement :
Statut d'exercice :

I.-Description de l'activité dans la structure

Précisez le niveau de la maternité d'accueil :
1 2 A 2 B 3
Activités en secteur d'hospitalisation (précisez notamment le secteur d'exercice et le rôle auprès des femmes et des nouveau-nés)
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois et le type de consultations (prénatales, postnatales, contraception, suivi gynécologique) :
Gardes :
Bilan d'activités : fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre d'accouchements effectués et, le cas échéant, certains actes techniques effectués :

Tableau relatif à l'activité

Participation à l'analgésie loco-régionale : Oui Non
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, activités de prévention) :

II.-Evaluation des compétences

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.

Le candidat a-t'il suivi des formations complémentaires pendant la durée de son exercice :
Oui Non
Si oui lesquelles :
Appréciation globale sur les compétences
Appréciation sur l'autonomie d'exercice

III.-Intégration dans la structure et dans l'établissement

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ?
Oui Non
Si oui lesquelles :

IV.-Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.

*
* *

Appréciation détaillée de la sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel :
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations
Date :
Nom et qualité du signataire :
Signature :

L'original de ce rapport est remis à l'intéressé
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. ” (Code pénal, art. 441-6.)

Rappel
I.-Conditions d'exercice de la profession de sage-femme

Conformément à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de sage-femme en France s'il n'est :
― titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4151-5 du CSP ;
― de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ;
― inscrit au tableau de l'ordre des sages-femmes, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières.
Ces conditions sont cumulatives. Les sages-femmes titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensées de la condition de nationalité.

II.-Procédure d'autorisation d'exercice

Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis d'une commission présidée par ses services, autoriser individuellement à exercer des sages-femmes titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de celui-ci. Elles doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française.
Les sages-femmes lauréates des épreuves doivent en outre justifier, avant le passage devant la commission d'autorisation d'exercice, d'une année de fonctions hospitalières accomplies dans l'unité d'obstétrique d'un établissement public de santé ou d'un établissement privé participant au service public. La durée des fonctions est identique pour tous les lauréats, la loi du 1er février 2012, qui a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances, n'ayant pas introduit de modification sur ce point pour les sages-femmes. L'année de fonctions hospitalières est effectuée sous le statut de sage-femme associée mentionné aux articles R. 6152-543 et suivants. Elles ne disposent pas du plein exercice et sont placées sous la responsabilité directe du chef de pôle ou du responsable de la structure interne dans lesquelles elles sont affectées. Elles participent aux activités de la structure dans le cadre de l'organisation définie par la sage-femme cadre supérieur ou assistant le chef de pôle.
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site internet du Centre national de gestion : www. cng. sante. fr (rubrique " concours et examens, Procédure d'autorisation d'exercice ”).
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par les sages-femmes dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par la sage-femme cadre et le responsable de la structure d'exercice. L'ensemble des évaluations est porté au dossier de la candidate lorsqu'elle sollicite, devant la commission, l'autorisation de plein exercice de la profession en France.

A N N E X E 5

RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS HOSPITALIÈRES CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PHARMACIE EN FRANCE
Précisez, le cas échéant, la spécialité :
Biologie médicale :
Identité du candidat :
Nom et prénom :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement :
Statut d'exercice :

I.-Description de l'activité dans la structure

La structure d'exercice est-elle agréée pour la formation des internes :
Oui Non
Si non, y a-t-il une convention avec une structure agréée qui a permis au candidat d'avoir une activité formatrice ?
Oui Non
Si oui dans quel établissement et de quelle nature ?
Activités pharmaceutiques ou biologiques (s'il s'agit de biologie spécialisée, préciser le champ d'exercice) :
Gardes, astreintes :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :

II.-Evaluation des compétences

Evaluer de A à E :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.

1. Pharmacie polyvalente

2. Biologie médicale

Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III.-Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure et dans l'établissement

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.

Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ? Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui lesquelles :

IV.-Capacités relationnelles

Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
E : sans objet.

*
* *

Appréciation d'ensemble détaillée du responsable de la structure sur l'exercice professionnel :
Axes d'amélioration identifiés, le cas échéant, et recommandations
Date
Nom et qualité du signataire :
Signature :

L'original de ce rapport est remis à l'intéressé
" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. ” (Code pénal, art. 441-6.)

Rappel
I.-Conditions d'exercice de la pharmacie

Conformément à l'article L. 4221-1 du code de la santé publique, nul ne peut exercer la profession de pharmacien en France s'il n'est :
― titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionnés aux articles L. 4221-2 à L. 4221-5 du CSP ;
― de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, d'un pays lié par une convention d'établissement avec la France, du Maroc ou de la Tunisie ;
― inscrit au tableau de l'ordre des pharmaciens, cette dernière condition étant notamment subordonnée à la réalisation des deux premières.
Ces conditions sont cumulatives. Les pharmaciens titulaires d'un diplôme obtenu en France sont dispensés de la condition de nationalité.
Les pharmaciens, quelle que soit leur nationalité, titulaires de diplômes obtenus hors Union européenne ou Espace économique européen peuvent être recrutés par les établissements publics de santé sous un statut d'associé. Ils ne sont pas de plein exercice et ne participent à l'activité du service hospitalier que sous la responsabilité directe du responsable de la structure ou de l'un de ses collaborateurs ; ils peuvent exécuter des actes pharmaceutiques de pratique courante et sont associés à la permanence pharmaceutique (art. R. 6152-538 et R. 6152-632 du code de la santé publique).

II.-Procédure d'autorisation d'exercice

Par dérogation, conformément aux dispositions de l'article L. 4221-12 du code de la santé publique, le ministre chargé de la santé peut, après avis du Conseil supérieur de la pharmacie, autoriser individuellement à exercer des pharmaciens titulaires d'un diplôme permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de ce diplôme. Ils doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances organisées, le cas échéant, par spécialité et justifier d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française.
Les pharmaciens, lauréats des épreuves, doivent en outre justifier, avant le passage devant le Conseil supérieur de la pharmacie, de fonctions hospitalières accomplies dans une structure ou organisme agréé pour la formation des internes. Les dispositions pérennes issues du code de la santé publique et les dispositions transitoires applicables jusqu'au 31 décembre 2011 prévoient que les lauréats doivent justifier de trois ans de fonctions hospitalières. La loi du 1er février 2012 a instauré une nouvelle épreuve de vérification des connaissances et a limité à un an la durée des fonctions hospitalières requises pour les lauréats de cette nouvelle épreuve. Les fonctions hospitalières sont effectuées sous le statut d'assistant associé ou d'attaché associé.
Les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves sous certains statuts fixés par décret peuvent être prises en compte après avis du Conseil supérieur de la pharmacie.
Toutes les informations concernant le déroulement de ces procédures figurent sur le site Internet du Centre national de gestion : www. cng. sante. fr (rubrique " Concours et examens, procédure d'autorisation d'exercice ”).
Le présent dossier sert à évaluer les fonctions hospitalières effectuées par les pharmaciens dans le cadre de cette procédure. Cette évaluation est à réaliser chaque semestre par le responsable de la structure d'exercice du candidat. L'ensemble des évaluations est porté au dossier du candidat lorsqu'il sollicite, devant le Conseil supérieur de la pharmacie, l'autorisation de plein exercice de la profession en France. »