ANNEXES
ANNEXE 1
CAHIER DES CHARGES
Expérimentation d'un programme d'activité physique adaptée pour les patients soignés pour le cancer

Résumé de l'expérimentation :
Les bienfaits de l'activité physique adaptée (APA) dans la prévention et le traitement des malades chroniques ou de la perte d'autonomie ont largement été démontrés. Thérapeutique à part entière, cette pratique intervient en prévention primaire, secondaire et tertiaire de nombreuses maladies chroniques.
A cet égard, la Cour des comptes regrettait dans son rapport de novembre 2021(1) les restrictions de la prescription (aujourd'hui résolues par la loi du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport) et appelait à renforcer la formation des professionnels concernés, ainsi que le suivi de la montée en charge de cette prescription.
L'article 59 de la loi n° 2019-1446 de financement de la sécurité sociale pour 2020 a créé un parcours de soins global après le traitement d'un cancer, adapté aux besoins du patient et soumis à prescription médicale, qui peut être débuté jusqu'à un an après la fin du traitement actif du cancer. Ce parcours permet la prescription par le médecin d'un bilan d'activité physique qui donne lieu à l'élaboration d'un projet d'activité physique adaptée, sans prise en charge financière des séances d'APA.
Mis en œuvre depuis 2022, le parcours de soins global après le traitement d'un cancer a été évalué par l'Institut national du cancer (INCa). Le rapport de 2023 identifie des pistes d'amélioration, notamment concernant le périmètre du dispositif. La prise en charge des séances d'APA à l'issue du bilan d'activité physique est l'une d'entre elles. La loi n° 2025-106 du 5 février 2025 visant à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer par l'assurance maladie élargit le bénéfice du parcours de soins global après le traitement pour le cancer aux personnes en cours de traitement.
L'article 42 de la loi n° 2023-1250 de financement de la sécurité sociale propose d'enrichir ce parcours de soins post cancer en y intégrant un programme d'APA, financé par le Fonds d'intervention régional (FIR), expérimenté pour 2 ans par certaines agences régionales de santé (ARS). Ce programme est destiné, de la même manière que le parcours de soins pour les personnes recevant ou ayant reçu un traitement pour le cancer, aux personnes traitées pour un cancer et bénéficiant à ce titre du dispositif d'affection de longue durée (ALD).
L'expérimentation sera ainsi déployée dans le cadre du parcours de soins global et les patients post traitement mais également encore sous traitement pourront en bénéficier.
L'expérimentation est prévue pour une durée de deux ans et concerne les ARS Bretagne, Nouvelle-Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d'Azur.

I. - Les principes généraux et la composition du programme d'APA

La population cible
Ce programme est destiné aux personnes bénéficiant du dispositif d'ALD en lien avec la pathologie du cancer, sous traitement ou ayant terminé leur traitement, à condition qu'ils bénéficient du parcours global pendant et après traitement pour le cancer. La prescription du parcours peut être réalisée dès la consultation dédiée à la proposition thérapeutique, après la consultation d'annonce.
Le parcours patient
Le patient est adressé aux structures participantes au parcours de soins global pendant et après le traitement contre le cancer (structures déjà identifiées par les ARS dans ce cadre) par un cancérologue, un pédiatre ou un médecin traitant dans le cadre d'une consultation de droit commun. Cette prescription a lieu au cours d'une consultation de suivi dans le cadre du parcours de soins habituel du patient.
Le médecin prescripteur peut alors prescrire au patient un programme d'APA. Ce programme est composé :

- d'un bilan de condition physique et motivationnel d'une durée d'une heure et qui donne lieu à l'élaboration d'un projet d'activité physique adaptée, réalisé par un professionnel de l'APA ;
- jusqu'à 12 séances d'APA, renouvelables 1 fois et dispensées par un professionnel de l'APA ;
- d'un bilan final de fin de programme, d'une durée d'une heure également.

Ce programme ne peut être prescrit qu'aux patients bénéficiant de la prescription d'un bilan de condition physique et motivationnel dans le cadre du parcours de soins global pendant et après le traitement contre le cancer. Le bilan initial s'inscrit donc dans le panier de soins du parcours de soins global pendant et après le traitement contre le cancer et le forfait prévu à cet effet.
Les séances d'APA doivent être débutées dans les 3 mois suivant le bilan fonctionnel et motivationnel d'activité physique, à raison d'une séance par semaine en première intention. Si l'état de santé du patient le nécessite, les 12 séances d'APA pourront être dispensées sur une période maximale de 6 mois. Ces séances sont collectives et peuvent réunir jusqu'à 8 patients maximum (6 participants en moyenne).
Les séances collectives d'APA peuvent réunir des patients aux objectifs thérapeutiques différents. L'intervenant doit alors privilégier des exercices permettant de concerner tous les patients participant à la séance.
Le bilan final est valorisé à 45 euros pour une durée d'une heure. Le tarif spécifique pour une séance d'APA s'élève à 7,50 euros pour une durée d'une heure.
Un renouvellement des séances peut être fait sur prescription d'un médecin ou d'un masseur-kinésithérapeute. En cas de renouvellement, les séances doivent être réalisées dans un délai de 6 mois.
Le parcours de soins global pendant et après le cancer et programme d'APA.

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Le médecin peut prescrire, dans le cadre du parcours de soins global pendant et après le traitement contre le cancer, et selon les besoins identifiés du patient, le parcours suivant :

- un bilan de condition physique et motivationnel ;
- un bilan et/ou des consultations diététiques ;
- un bilan et/ou des consultations psychologiques.

Si le professionnel prescripteur l'estime nécessaire, il pourra également prescrire un programme d'APA. Ce programme ne peut être prescrit qu'aux patients pour lesquels un bilan de la condition physique, des capacités fonctionnelles et motivationnel a été prescrit le cadre du parcours de soins global pour les patients sous traitement ou ayant terminé leur traitement pour le cancer.
Le patient bénéficiera alors d'un parcours de soins tel que prévu par le parcours de soins global pendant et après le traitement contre le cancer, ainsi que d'un programme d'APA, à condition que le premier parcours comprenne un bilan de condition physique, des capacités fonctionnelles et motivationnel.
Le programme doit tenir compte des évolutions de l'état de santé du patient, de sa condition physique et des effets indésirables des traitements.
Durant la phase active de traitement (tout particulièrement dans le cas de chimiothérapie ou de thérapies ciblées) les patients peuvent avoir des périodes fluctuantes d'effets indésirables. Cela peut requérir de fréquentes modifications du programme d'APA (par exemple commencer avec une faible durée/intensité et augmenter au fur et à mesure). De ce fait, il est important que le professionnel prescrivant le programme puisse collaborer directement avec le professionnel de l'APA en charge du patient, de manière à pouvoir adapter au mieux le contenu des séances aux besoins du patient.
Exemple de parcours pour un patient ayant intégré le parcours de soins global pendant et après le traitement contre le cancer et bénéficiant du programme d'APA adossé :

- un bilan initial de la condition physique et motivationnel ;
- un bilan diététique et 4 consultations de diététique ;
- douze séances d'APA ;
- un bilan final.

Les bilans

- Le contenu du bilan initial de condition physique et motivationnel

Ce bilan vise à évaluer l'état de motivation du patient, sa condition physique et ses capacités fonctionnelles, en vue d'élaborer le contenu du programme d'APA. La condition physique est évaluée au moyen de tests standardisés validés (2).
Ce bilan peut également l'occasion de repérer les freins éventuels et d'ainsi accompagner le patient vers un changement des habitudes de vie pour l'aider à adopter un mode de vie plus actif et moins sédentaire. Cet entretien doit permettre de définir avec le patient des objectifs réalistes et réalisables.

- Le contenu du bilan final

A l'issue de cet accompagnement spécifique, un bilan final est proposé afin de permettre au patient de faire le point sur le programme d'APA.
Ce bilan consiste en un entretien de satisfaction vis-à-vis de l'accompagnement proposé dans le cadre du dispositif. Ce bilan doit également permettre d'évaluer la condition physique du patient afin d'évaluer les progrès réalisés. Enfin, le bilan doit être l'occasion d'encourager le patient à pratiquer une activité physique pérenne et plus autonome une fois son parcours terminé, et peut notamment l'orienter vers une structure permettant la réalisation de séances d'APA ou d'activité physique (maison sport-santé, association sportive, club sportif avec une offre de sport-santé…).
Ce bilan final peut également permettre d'évoquer la possibilité d'un renouvellement du programme. S'il est constaté au cours de cet entretien qu'un renouvellement du parcours serait bénéfique à la santé du patient, il convient au professionnel de le lui proposer, en accord avec le médecin prescripteur à qui il revient de renouveler la prescription. Le masseur-kinésithérapeute peut également renouveler la prescription.

II. - Missions et enjeux des structures participantes/Professionnels intervenant sous la responsabilité de la structure

Structures concernées
Les structures éligibles pour mettre en œuvre le programme tel que décrit doivent avoir conclu une convention avec le directeur général de l'ARS.
Seules les structures déployant le parcours de soins global pour les personnes recevant ou ayant reçu un traitement contre le cancer peuvent mettre en œuvre ce programme d'APA.
La structure doit pouvoir débuter son activité dès la signature d'une convention avec l'ARS. Cette convention fixe les engagements mutuels des parties et précise notamment les moyens dédiés au financement du programme.
La convention prévoit que la structure transmette les informations pertinentes de suivi vers le médecin prescripteur et le médecin traitant (dans le cas où celui-ci n'est pas le prescripteur). La convention prévoit également que la structure transmette tous les semestres à l'ARS les indicateurs prévus en annexe de ce cahier des charges.
La structure engagée dans le programme APA s'assure de l'organisation et de la coordination des parcours des patients, notamment en vérifiant le bon déroulé des séances d'APA et que les professionnels participants remplissent bien les conditions pré-requises renseignées ci-dessous, et en garantissant la sécurité des patients. La structure oriente le patient vers le professionnel adéquat selon son état de santé et la prescription du médecin prescripteur (voir infra les patients présentant des limitations fonctionnelles sévères). La structure s'assure de la rémunération des professionnels intervenant dans le cadre de cette expérimentation.
Les professionnels de l'activité physique adaptée exerçant sous la responsabilité de la structure
Les professionnels sont liés contractuellement avec la structure, soit par un contrat de travail (exercice salarié), soit par un contrat de prestation sur la base du contrat type prévu en annexe 2 de cet arrêté.
Les professionnels dispensant les séances d'activité physique adaptée et les bilans afférents sont ceux mentionnés à l'article D. 1172-2 du code de la santé publique et exerçant dans les conditions d'intervention définies à l'article D. 1172-3 du même code.
Dans le cadre de l'expérimentation, seuls les professionnels de l'APA mentionnés au 1° et 2° de l'article D. 1172-2 du code de la santé publique peuvent réaliser les séances d'activité physique prévues par le programme. Il s'agit plus spécialement :

- des masseurs-kinésithérapeutes ;
- des ergothérapeutes ;
- des psychomotriciens ;
- et des professionnels titulaires d'un diplôme dans le domaine de l'activité physique adaptée, c'est-à-dire que l'enseignant en APA-S est titulaire au minimum d'une licence mention STAPS « activité physique adaptée et santé ».

Seuls les professionnels de santé, c'est-à-dire les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les psychomotriciens, peuvent réaliser des séances d'activité physique adaptée pour les patients présentant des limitations fonctionnelles sévères telles que qualifiées par le médecin prescripteur (article D. 1172-3 du code de la santé publique). Après l'intervention de ces professionnels, les séances d'APA peuvent, en fonction de l'état du patient, être réalisées sous la supervision d'un professionnel titulaire d'un diplôme dans le domaine de l'activité physique.
Pour les patients ne présentant pas de limitation fonctionnelle sévère, les séances d'APA peuvent être dispensées par un professionnel titulaire d'un diplôme dans le domaine de l'activité physique adaptée (article D. 1172-3 du code de la santé publique).
Les professionnels intervenant dans le cadre du programme défini dans ce cahier des charges s'engagent à respecter les bonnes pratiques professionnelles pour les prestations prévues.
Chaque professionnel participant à l'expérimentation rédige un compte-rendu des bilans de début de parcours et l'adresse au médecin prescripteur de la prise en charge.
A l'issue de la réalisation complète des séances lorsqu'elles ont été prescrites et du bilan final, chaque professionnel rédige le compte-rendu global de l'ensemble des rendez-vous et l'adresse au médecin prescripteur.
La structure doit être informée de la transmission de ces comptes-rendus.

III. - Financement de l'expérimentation

La réalisation du parcours de soins global pour les personnes recevant ou ayant reçu un traitement pour le cancer et du programme d'APA, et donc des bilans, consultations et séances, est financée par le Fonds d'intervention régional dans le cadre d‘un renforcement des soins de support en oncologie.
Le forfait du programme d'APA
Le détail du forfait programme APA se présente ainsi :

- une séance d'APA est rémunérée à hauteur de 7,50 euros par patient ;
- le bilan final est valorisé à hauteur de 45 euros ;
- la prise en charge de frais de coordination de la structure est estimée à 15 euros par patient.

Le programme pouvant comprendre jusqu'à maximum 12 séances, le professionnel prescripteur peut prescrire un programme d'APA dans la limite d'un panier maximum de 150 euros par patient. Les séances peuvent réunir jusqu'à 8 patients maximum.
Ce programme peut faire l'objet d'un renouvellement de prescription, le panier maximum s'élevant alors à 300 euros par patient.
Ni les frais de déplacement des patients et des professionnels, ni l'équipement matériel pour les séances d'APA ne sont pris en charge dans le cadre de ce forfait.
Le versement du forfait
Financée sur le FIR, une enveloppe dédiée au financement global de l'expérimentation est versée aux ARS impliquées dans son déploiement.
Les structures engagées dans l'expérimentation font remonter tous les six mois des données aux ARS, portant notamment sur le nombre d'inclusion, le nombre de patients par séance et le nombre de séances effectuées par patient. Ces données ne relèvent pas des données évaluatives mentionnées au V de ce cahier des charges.
Après réception de ces données, les ARS versent aux structures la part du forfait leur étant due, en fonction du nombre de patients inclus et du nombre de séances réalisées.
En amont du transfert de ces données semestrielles, une partie du forfait pourra être déléguée aux structures prenant part à l'expérimentation. Sur la base d'une file active prévisionnelle transmise à l'ARS, le versement du forfait total pour 30 % de cette file active pourra avoir lieu.
Chaque professionnel transmet les justificatifs des actes réalisés au responsable de la structure pour que la structure puisse justifier de cette réalisation auprès de l'agence régionale de santé.

IV. - Sélection du porteur de projet et suivi de la mise en œuvre

Les structures chargées du déploiement du parcours de soins global pendant et après le traitement contre le cancer sont sélectionnées à la suite d'un appel à projets mis en œuvre par l'ARS. A cet effet, l'ARS peut, si besoin, solliciter l'appui du dispositif spécifique régional du cancer (DSRC).
La structure doit pouvoir débuter son activité dès la signature d'une convention entre l'ARS et le porteur sélectionné. Cette convention fixe les engagements mutuels des parties. Elle précise notamment les moyens dédiés au financement du parcours de soins global.
La convention prévoit que la structure transmette les informations pertinentes de suivi vers le médecin prescripteur et au médecin traitant (si ce dernier n'est pas le prescripteur) et annuellement, vers l'ARS.
Les structures pouvant déployer ce programme doivent également mettre en œuvre le parcours de soins global pour les patients recevant ou ayant reçu un traitement contre le cancer.

V. - Evaluation de l'expérimentation

Plusieurs expérimentations et études ont déjà établi l'impact positif de l'activité physique adaptée sur l'état de santé et la qualité de vie des patients concernés, l'expérimentation ici présentée ne s'intéressera donc pas à l'efficacité du dispositif en matière de santé publique.
L'expérimentation permettra d'évaluer la reproductibilité de l'organisation testée et la pertinence d'un passage à une échelle plus large, notamment pour garantir la pérennité du dispositif.
Afin d'évaluer la reproductibilité et l'efficience de l'expérimentation, il conviendra aux structures concernées de remonter chaque année la liste d'indicateurs annexée à ce cahier des charges. Les données remontées doivent être des données agrégées non identifiantes.

(1) Cour des comptes, La Prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées - Construire une priorité partagée, rapport public thématique, 2021.
(2) HAS, « Consultation et prescription médicale d'activité physique à des fins de santé chez l'adulte » juin 2022 et « Guide des connaissances sur l'activité physique et la sédentarité » juillet 2022.
Le livret de conduite des évaluations pour la prescription d'exercice physique pour la santé du dispositif PEPS de l'ARS Nouvelle-Aquitaine.