ANNEXE III
MODÈLE DE MANDAT

Je, soussigné(e), , demeurant à .

DONNE POUVOIR ET MANDATE

, demeurant à .
POUR :

- effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale.

OU

- effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale.

Fait à , le

Le Mandant :
(personne qui donne le mandat)
(Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention « Bon pour mandat » et de la signature originale)

Le Mandataire :
(personne qui est mandatée) (Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention « Bon pour acceptation » et de la signature originale)