Décision du 11 décembre 2023 relative à l'établissement d'une convention type à la destination des entreprises de taxi et des organismes locaux d'assurance maladie

Version INITIALE

NOR : SPRU2334553S

ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2023/12/11/SPRU2334553S/jo/article_snum2

Texte n°16


Annexes
Annexe 1
Déclaration d'informations et justificatifs


Conformément aux dispositions des articles 1er à 4, ouvrent droit à remboursement par l'assurance maladie, dans les conditions précisées par la présente convention les transports effectués par les véhicules et conducteurs figurant dans l'état récapitulatif suivant.
L'entreprise de taxi conventionnée fournit à la caisse d'assurance maladie les informations figurant dans le tableau suivant, accompagnées de leurs justificatifs, comme il est précisé à l'article 3.


IMMATRICULATION
de chaque véhicule
de l'entreprise conventionnée
N° AUTORISATION
de stationnement
DATE
de création et/ou
de délivrance
de l'ADS
COMMUNE
de rattachement
de l'ADS
STATUT
de l'exploitant
de l'ADS
NOM ET PRÉNOM
Date de naissance
de chaque
conducteur
NUMÉRO
et département
d'obtention
de la carte
professionnelle
de chaque conducteur


Je soussigné (nom et prénom du représentant légal de l'entreprise de taxi) atteste de la véracité des informations indiquées dans la présente annexe. Je m'engage à informer la caisse d'assurance maladie de tout changement affectant ces informations dans les conditions visées à l'article 4 de la convention locale.
Fait à , le.
Le représentant légal de l'entreprise,