ANNEXE IV
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Numéro de candidature :
Candidature déclarée le :
ÉLECTEUR
Section n°
Corps :
Collège :
Civilité :
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom :
ADRESSE ADMINISTRATIVE
Etablissement :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Code postal étranger :
Pays :
Téléphone :
Courrier électronique :
ADRESSE PERSONNELLE
Adresse :
Code postal :
Ville :
Code postal étranger :
Pays :
Téléphone :
Courrier électronique :
Adresse de correspondance souhaitée :
Fait à , le
Signature :