Est fixé le modèle de formulaire suivant :
La « demande d'examen au cas par cas », enregistrée sous le numéro CERFA 14734*04.
Ce formulaire contient également un bordereau des pièces à joindre.
La notice explicative est enregistrée sous le numéro 51656#05.
Le document intitulé « Informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire » annexé au formulaire de demande d'examen au cas par cas numéro CERFA 14734*04 doit être joint à la demande. Ce document renseigné ne sera pas publié sur le site internet de l'autorité environnementale.