Remarques :

1. Ces renseignements sont utilisés à des fins de contrôle par l'Etat du port ainsi qu'à d'autres fins d'inspection.
2. Le présent formulaire doit être rempli, sauf si le navire fait l'objet d'une exemption conformément à l'article L. 5334-8 du code des transports.

Je confirme que :

- les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects ; et
- qu'il existe une capacité de stockage spécialisée suffisante à bord pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le moment où est atteint le port suivant où les déchets seront déposés.

Date :
Heure :
Signature :