ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné (e) (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2021,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités-praticien hospitalier, (intitulé et numéro de l'emploi) :

mis au recrutement au CH&U de (4)
Fait àle
(Signature)

(1) Nom de naissance, prénom, et le cas échéant, nom d'usage.
(2) Qualité ou grade actuel.
(3) Etablissement actuel d'exercice.
(4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.