ANNEXE
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AGRÉMENT D'UN GARDE JURÉ

□ Première demande d'agrément
□ Renouvellement de l'agrément du …/…/…
Je soussigné(e)
Nom : Prénom(s) :
en qualité de du comité
domicilié n° rue
Code postal Ville Téléphone
sollicite l'agrément de
Mme/M. (1)
Nom : Prénom(s) :
Profession :
en tant que garde juré de mon comité.
J'ai pris connaissance de l'obligation de mon comité d'informer sans délai l'autorité administrative mentionnée à l'article R.* 911-3 du code rural et de la pêche maritime territorialement compétente lorsque Mme/M. (1)............... cesse de remplir une ou plusieurs des conditions prévues aux 1° à 3° de l'article L. 942-2 du même code ou lorsque celui-ci ne respecte pas les obligations prévues à l'article R. 942-1-3.
Fait à , le
Signature et cachet du comité
Pièces à joindre à l'appui de la présente demande :

- photocopie d'une pièce d'identité du garde juré ;
- attestation de suivi par le garde juré de la formation prévue à l'article R. 942-1-2 ;
- extrait du casier judiciaire B2 du garde-juré ;
- attestation sur l'honneur du garde juré à respecter les obligations prévues aux articles R. 942-1-3 et R. 942-1-4 du code rural et de la pêche maritime.

(1) Rayez la mention inutile.