III. ― Assurances vie

Il convient d'identifier l'établissement teneur du contrat et les références de chaque contrat.

IV. ― Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres

Il convient d'identifier l'établissement teneur du compte et le numéro de compte.

V. ― Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art,
bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros
Valeur d'assurance ou évaluation personnelle
à la date de la déclaration ou, à défaut, valeur d'acquisition

VI. ― Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc.

VII. ― Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices

VIII ― Autres biens, dont les comptes courants de société
d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros

IX. ― Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger

X. ― Passif

XI. ― Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions
au titre desquels la déclaration est déposée

XII. ― Evénements majeurs ayant affecté la composition de votre patrimoine

Les événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration doivent être déclarés (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.

XIII. ― Observations diverses

Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le

Signature

A N N E X E 2
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE
DE LA DÉCLARATION DE SITUATION PATRIMONIALE

En qualité de :
Nom : Prénom :
Date de la dernière déclaration : .../.../...

Indications générales

1. En vertu du II de l'article LO 135-1 du code électoral et du II de l'article 4 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée la Haute Autorité devant apprécier l'évolution de votre patrimoine, la déclaration doit comporter la présentation des événements majeurs ayant affecté la composition du patrimoine depuis la précédente déclaration (achats, ventes de biens immobiliers, d'entreprises, de fonds de commerce, de clientèles, de charges ou d'offices, emprunts contractés, successions reçues, donations reçues ou faites, partages suite à divorce) ainsi que les variations de la valeur du patrimoine qui en ont résulté.
2. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
3. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
I. ― Immeubles bâtis et non bâtis :
II. ― Valeurs mobilières :
III. ― Assurances vie :
IV. ― Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, LDD, PEL, CEL, espèces ou autres :
V. ― Les biens mobiliers divers (notamment : les meubles meublants, les collections, objets d'art, bijoux, or, pierres précieuses) d'une valeur égale ou supérieure à 10 000 euros :
VI. ― Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc. :
VII. ― Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices :
VIII. ― Autres biens, dont les comptes courants de société d'une valeur égale ou stock-options d'une valeur supérieure à 10 000 euros :
IX. ― Biens mobiliers, immobiliers et comptes détenus à l'étranger :
X. ― Passif :
XI. ― Revenus perçus depuis le début du mandat ou des fonctions au titre desquels la déclaration est déposée :
Observations :
1. Nature et date des événements :
2. Entrée dans votre patrimoine (montant) :
3. Sortie de votre patrimoine :
4. Réemploi des sommes perçues (montant) :
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le

Signature

A N N E X E 3
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS

En qualité de :
Nom : Prénom :
Date de nomination ou d'entrée en fonctions : ... /... /...
Date de renouvellement ou de fin de fonctions : ... /... /...

Indications générales

1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. En vertu du I de l'article 4 et du I de l'article 11 de la même loi, la déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date d'élection et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration.
3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection ou de la nomination :

2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :

3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années :

4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années :

5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :

6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :

8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :

9° Observations :
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le

Signature

A N N E X E 4
DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE
DES INTÉRÊTS DÉTENUS

En qualité de :
Nom : Prénom :
Date de la dernière déclaration d'intérêts : .../.../...

Indications générales

1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du code électoral, toute modification substantielle des intérêts détenus donne lieu, dans le délai de deux mois, à déclaration à la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection ou de la nomination et au cours des cinq dernières années :
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou de la nomination ou lors des cinq dernières années :
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection ou de la nomination :
6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection ou de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection ou de la nomination :

*
* *
MODIFICATION SUBSTANTIELLE

Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine, et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le

Signature

A N N E X E 5
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS ET D'ACTIVITÉS
AU TITRE D'UN MANDAT PARLEMENTAIRE
(Art. LO 135-1 et LO 135-2 du code électoral)

Nom :
Prénom :
Déclaration de début de mandat
Date d'élection : .../.../...
Déclaration de fin de mandat
Date de renouvellement ou de fin de fonctions : .../.../...

Indications générales

1. En vertu de l'article 2 de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 susvisée, constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. En vertu du I de l'article LO 135-1 du code électoral la déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date d'élection et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5°, 8° et 10° de la présente déclaration.
3. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance :
Profession :
Adresse à utiliser pour le courrier :
Coordonnées :
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de l'élection :

2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :

3° Les activités de consultant exercées à la date de l'élection et au cours des cinq dernières années :

4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de l'élection ou lors des cinq dernières années :

5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de l'élection :

6° Les activités professionnelles exercées à la date de l'élection par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :

8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de l'élection :

9° Les noms des collaborateurs parlementaires ainsi que les activités déclarées par eux :

10° Les activités professionnelles ou d'intérêt général, même non rémunérées, que le membre du Parlement envisage de conserver :

11° Observations :
Il est enfin rappelé que le code pénal punit d'une peine de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 € d'amende le fait d'omettre de déclarer une partie substantielle de son patrimoine ou de fournir une évaluation mensongère de son patrimoine et d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende le fait de ne pas communiquer les informations et pièces utiles à l'exercice de la mission de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique.
Peuvent être prononcées à titre complémentaire de la première de ces peines l'interdiction des droits civiques selon les modalités prévues aux articles 131-26 et 131-26-1 du code pénal ainsi que l'interdiction d'exercer une fonction publique selon les modalités prévues à l'article 131-27 du même code.
Je soussigné :
― certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration ;
― ai pris connaissance que cette déclaration sera rendue publique sur le site internet de la Haute Autorité, à l'exception des informations visées au III de l'article LO 135-2 du code électoral (1).
Fait le

Signature