Le modèle de document prévu à l'article 23 du décret du 3 mai 2002 susvisé sur lequel le correspondant du Conseil national pour l'accès aux origines personnelles recueille les informations définies à l'article L. 223-7 du code de l'action sociale et des familles et atteste le respect des formalités prévues à l'article L. 222-6 du code précité est fixé en annexe du présent arrêté.