Nom patronymique :
Prénoms :
Nom marital :
Corps/grade :
Etablissement d'affectation :
Section d'origine (*) :
Je demande à être rattaché(e) à la section du Conseil national des astronomes et physiciens intitulée (**) :
« Astronomie »
« Terre interne »
« Surfaces continentales-océan-atmosphère »
Fait à , le

Signature