A N N E X E
CANDIDATURE À L'ÉLECTION AU COMITÉ NATIONAL (1)

Section : Collège :
Intitulé de la section :
Nom patronymique :
Prénoms :
Nom marital : Date de naissance :
Grade :
Etablissement d'origine :
Etes-vous membre du Conseil national des universités ?
OUI
NON
Adresse professionnelle :
Unité/service :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° de poste :
Télécopie :
Adresse personnelle :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone :
Fait à , le

Signature

Nota. - N'oubliez pas de joindre un curriculum vitae à votre candidature.