Décret n° 2017-656 du 27 avril 2017 relatif aux délégations d'opérations de gestion pour la prise en charge des frais de santé de certaines catégories d'assurés


JORF n°0101 du 29 avril 2017
texte n° 21




Décret n° 2017-656 du 27 avril 2017 relatif aux délégations d'opérations de gestion pour la prise en charge des frais de santé de certaines catégories d'assurés

NOR: AFSS1627952D
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2017/4/27/AFSS1627952D/jo/texte
Alias: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2017/4/27/2017-656/jo/texte


Publics concernés : fonctionnaires civils de l'Etat et magistrats, travailleurs indépendants des professions non agricoles, étudiants et élèves de l'enseignement supérieur.
Objet : modalités de mise en œuvre des délégations d'opérations de gestion pour la prise en charge des frais de santé de certaines catégories d'assurés.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication.
Notice : le décret organise les délégations de gestion mises en œuvre pour la prise en charge des frais de santé, au sein du régime général en ce qui concerne les fonctionnaires de l'Etat et les étudiants, et au sein du régime social des indépendants en ce qui concerne les artisans, les commerçants et les membres des professions libérales. Ce décret détermine les modalités d'organisation, d'exécution et de financement de ces délégations de gestion, notamment dans le cadre de conventions, ainsi que les conditions dans lesquelles il peut y être mis fin.
Références : le décret est pris pour l'application du XIII-A de l'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Le présent décret, ainsi que les dispositions du code de la sécurité sociale qu'il modifie, peuvent être consultées sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr).


Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de l'économie et des finances et de la ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu le code des assurances ;
Vu le code de la mutualité ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article L. 160-17 ;
Vu la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, notamment son article 59 ;
Vu l'avis du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 20 septembre 2016 ;
Vu l'avis du conseil d'administration de la Caisse nationale du régime social des indépendants en date du 27 septembre 2016 ;
Vu l'avis du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 23 février 2017 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :


A la section 4 du chapitre préliminaire du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, sont insérés cinq articles ainsi rédigés :


« Art. R. 160-25.-Les opérations de gestion qui peuvent être déléguées en tout ou partie, en application du troisième alinéa de l'article L. 160-17, portent sur des activités concourant à la prise en charge des frais de santé dont bénéficient les assurés mentionnés au même article.
« Elles peuvent avoir pour objet :
« 1° Les relations avec les bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé et la gestion de leurs droits et prestations ;
« 2° La gestion des relations avec les professionnels et les établissements de santé ;
« 3° La participation à des actions de prévention ;
« 4° La participation à des actions d'accès au droit ;
« 5° La participation à des actions de gestion du risque ;
« 6° La participation à des actions de contrôle.
« Les conventions mentionnées à l'article R. 160-26 précisent les opérations de gestion qui sont confiées à l'organisme délégataire.


« Art. R. 160-26.-I.-Les opérations de gestion font l'objet d'une convention qui est conclue :
« 1° En ce qui concerne les fonctionnaires civils de l'Etat et les magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et les mutuelles ou groupements de mutuelles constitués entre fonctionnaires, régis par le code de la mutualité ;
« 2° En ce qui concerne les élèves et les étudiants mentionnés à l'article L. 381-4, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et les mutuelles ou groupements de mutuelles d'étudiants régis par le code de la mutualité.
« II.-En ce qui concerne les travailleurs indépendants non agricoles mentionnés à l'article L. 613-1, les opérations de gestion font l'objet :
« 1° D'une part, d'une convention nationale d'objectifs et de moyens conclue entre la Caisse nationale du régime social des indépendants et les organes nationaux représentant les organismes mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 160-17 et chargés de telles opérations de gestion ;
« 2° D'autre part, de contrats locaux d'objectifs et de moyens conclus entre ces organes nationaux et les organismes qu'ils représentent.
« III.-Les conventions mentionnées au I et au 1° du II sont conclues pour la même période que la convention d'objectifs et de gestion qui est applicable, selon le cas, à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou à la Caisse nationale du régime social des indépendants.
« IV.-Ces conventions fixent, notamment :
« 1° Le champ des assurés concernés et les circonscriptions géographiques d'intervention de l'organisme délégataire ;
« 2° La liste des opérations de gestion mentionnées à l'article R. 160-25 et confiées à l'organisme délégataire dans le cadre de la convention ainsi que les modalités de leur mise en œuvre ;
« 3° Les objectifs de gestion, de qualité de service et de performance ainsi que les indicateurs quantitatifs et qualitatifs associés à la définition des objectifs ;
« 4° Le montant des remises de gestion accordées en contrepartie des dépenses exposées pour l'exécution des opérations de gestion ainsi que les modalités et le calendrier de leur versement à l'organisme auquel ces opérations sont confiées. Ces remises de gestion sont déterminées en fonction notamment du nombre de bénéficiaires, de la nature et de l'étendue des activités déléguées et dans le respect des budgets fixés dans la convention d'objectifs et de gestion mentionnée au III ;
« 5° Les engagements réciproques des signataires pour la mise en œuvre des opérations de gestion ;
« 6° Les modalités de suivi et d'évaluation de la convention.
« V.-En cas d'absence de conclusion ou de reconduction de la convention mentionnée au I ou au 1° du II, un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget fixe les dispositions permettant la prise en charge des opérations de gestion, selon le cas, par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou la Caisse nationale du régime social des indépendants.


« Art. R. 160-27.-Les opérations de gestion font l'objet d'une évaluation annuelle. Un bilan annuel de l'exécution des conventions conclues en application de l'article R. 160-26 est établi, selon le cas, par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou par la Caisse nationale du régime social des indépendants, puis communiqué pour avis et observations à l'organisme délégataire. Le bilan définitif ainsi que les observations de l'organisme délégataire sont transmis au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget.
« Les opérations de gestion peuvent donner lieu à un audit réalisé à l'initiative, selon le cas, de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou de la Caisse nationale du régime social des indépendants.
« Les organismes auxquels sont confiées des opérations de gestion sont tenus de fournir à la caisse nationale mentionnée à l'alinéa précédent tous les documents nécessaires au contrôle et à l'évaluation des opérations de gestion.


« Art. R. 160-28.-I.-La convention conclue en application du I de l'article R. 160-26 ou du premier alinéa du I de l'article R. 611-79 est résiliée dans les cas suivants :
« 1° A l'initiative de l'organisme délégataire des opérations de gestion qui en informe, six mois avant la date de résiliation, la caisse nationale chargée du régime obligatoire ;
« 2° Lorsque les conditions fixées au II de l'article R. 611-79 ne sont plus remplies par l'organisme auquel elles s'imposent ;
« 3° Lorsque l'organisme délégataire des opérations de gestion se trouve dans une situation de défaillance caractérisée par une dégradation durable du service rendu aux assurés, rendant impossible la continuité de la prise en charge de leurs frais de santé dans des conditions normales.
« II.-Lorsque le directeur général de la caisse nationale chargée du régime obligatoire constate l'une des situations mentionnées aux 2° ou 3° du I, il informe l'organisme délégataire, par tout moyen permettant de conférer date certaine, de son intention de résilier la convention.
« L'organisme dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de cette information pour présenter à la caisse nationale ses observations ainsi que, le cas échéant, ses propositions de mesures en vue de la régularisation de la situation. A compter de la date de réception de ces observations ou, le cas échéant, à l'expiration de ce délai, le directeur général de la caisse nationale dispose d'un délai d'un mois pour notifier sa décision à l'organisme délégataire, ainsi que, dans le cas prévu au 3° du I, un avis de défaillance.
« A défaut de décision du directeur général de la caisse nationale dans ce délai, la procédure de résiliation est réputée abandonnée.
« La décision de résiliation est motivée et précise la date d'effet de la résiliation. La résiliation ne peut intervenir avant l'expiration d'un délai de trois mois à compter de la notification de la décision de résiliation, sous réserve du respect de la condition prévue à l'alinéa suivant.
« Jusqu'à la résiliation de sa convention, l'organisme délégataire est tenu de prendre toutes les mesures permettant d'assurer la continuité de la prise en charge des frais de santé des assurés concernés. La caisse nationale chargée du régime obligatoire veille à la mise en œuvre de ces mesures.
« La caisse nationale, décide, après concertation avec l'organe national représentant l'organisme délégataire dont la convention est résiliée, soit de confier à un autre organisme délégataire la reprise des opérations de gestion précédemment déléguées soit d'assurer elle-même la gestion de ces opérations.
« III.-Dans le cas prévu au 3° du I et si le service des prestations n'est pas assuré, le ministre chargé de la sécurité sociale peut, à l'issue d'une procédure contradictoire respectant les modalités prévues au II, mettre fin à la délégation des opérations de gestion, par arrêté pris après avis du directeur général de la caisse nationale chargée du régime obligatoire. Cet arrêté, qui entraîne de plein droit la résiliation de la convention, définit les modalités et les délais de reprise des opérations de gestion par la caisse nationale.


« Art. R. 160-29.-L'organisme auquel est confiée la prise en charge des frais de santé est tenu de disposer, pour la caisse nationale dont il a reçu délégation, d'un compte destiné à assurer le paiement des prestations. Ce compte est alimenté à la diligence de l'agent comptable de la caisse nationale sur production par l'organisme délégataire d'un état prévisionnel de dépenses et en fonction de ses besoins.
« Cet organisme dispose de garanties permettant de couvrir à l'égard de la caisse nationale les risques résultant des erreurs, fautes ou malversations des personnes chargées de tenir le compte financier prévu à l'alinéa précédent.
« La comptabilité analytique de l'organisme délégataire doit permettre d'identifier les dépenses de gestion afférentes à l'accomplissement des opérations mentionnées au troisième alinéa de l'article L. 160-17.
« Lorsqu'il apparaît que des prestations versées correspondent à des sommes indûment payées, le montant en est imputé à l'organisme concerné selon des dispositions prises par décret et fixant les modalités relatives à la responsabilité financière des organismes conventionnés. »


Le code de la sécurité socialeest ainsi modifié :
1° Au premier alinéa de l'article R. 252-11, les mots : « des articles R. 251-9, R. 381-21 et R. 712-1 » sont remplacés par les mots : « de l'article R. 251-9 » ;
2° L'article R. 611-79 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa du I, les mots : « à l'article L. 611-20 » sont remplacés par les mots : « au troisième alinéa de l'article L. 160-17 » ;
b) Après le troisième alinéa du I, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« La convention est signée par le directeur général de la Caisse nationale du régime social des indépendants et par les représentants des organismes mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 160-17, conformément à leur statut. » ;
c) Le II est remplacé par les dispositions suivantes :
« II.-Pour pouvoir conclure la convention mentionnée au I, les organismes délégataires doivent remplir les conditions suivantes :
« 1° Appartenir à l'une des catégories ci-après énumérées :
« a) Organismes régis par le code de la mutualité, habilités par leurs statuts à effectuer les opérations mentionnées au troisième alinéa de l'article L. 160-17 ;
« b) Sociétés d'assurances régies par le code des assurances et groupements constitués par ces sociétés d'assurance en vue de l'exécution de ces opérations, habilités par leurs statuts à effectuer ces mêmes opérations ;
« c) Organismes de sécurité sociale de base régis par le présent code ;
« 2° Pour les organismes mentionnés au a et b du 1°, justifier d'un effectif d'au moins 600 000 bénéficiaires des prestations d'assurance maladie. » ;
3° L'article R. 611-80 est ainsi modifié :
a) Les I, II et III sont abrogés ;
b) Les mots : « IV.-Les décisions de conventionnement » sont remplacés par les mots : « Les décisions de conventionnement » ;
4° L'article R. 611-82 est ainsi modifié :
a) Au 2°, les mots : « à l'article L. 611-20 » sont remplacés par les mots : « à l'article L. 160-17 » ;
b) Au 3°, les mots : « de l'article R. 611-87 » sont remplacés par les mots : « du 2° du II de l'article R. 160-26 » ;
5° L'article R. 611-83 est remplacé par les dispositions suivantes :


« Art. R. 611-83.-La caisse nationale et les caisses de base s'assurent que les organismes remplissent les conditions prévues aux articles R. 160-29 et R. 611-79. » ;


6° Au II de l'article R. 611-90, les mots : « à l'article L. 611-20 » sont remplacés par les mots : « au troisième alinéa de l'article L. 160-17 » ;
7° Au premier alinéa de l'article R. 613-17, les mots : « à l'article L. 611-20 » sont remplacés par les mots : « au troisième alinéa de l'article L. 160-17 » ;
8° L'article R. 613-23 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : «, prévu au premier alinéa de l'article L. 611-21 » sont supprimés ;
b) Après le troisième alinéa, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur général de la caisse nationale, après concertation avec l'organe national représentant les organismes conventionnés, définit la liste des organismes conventionnés pouvant recevoir les flux d'affiliations et mouvements d'assurés ayant notifié à la caisse nationale un nouveau choix, afin d'accompagner les projets de fusion et rapprochements des organismes conventionnés. » ;
9° A l'article R. 613-24, les mots : « l'article L. 611-20 » sont remplacés par les mots : « l'article L. 160-17 » ;
10° Les deux derniers alinéas de l'article D. 611-40 sont supprimés.


Les articles R. 211-3 à R. 211-9, R. 381-21, D. 611-46, D. 611-49, R. 611-81, R. 611-85 à R. 611-89 et R. 712-1 du code de la sécurité sociale sont abrogés.


I. - Les contrats pluriannuels de gestion conclus en application des articles L. 211-4, L. 381-9 et L. 712-6 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 demeurent en vigueur jusqu'au 31 décembre 2017.
II. - La section 4 du chapitre préliminaire du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du présent décret, est applicable aux mutuelles et groupements mutualistes mentionnés au A du XIII de l'article 59 de la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.
III. - Les dispositions du 2° du II de l'article R. 611-79 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction résultant du présent décret, entrent en vigueur le 1er janvier 2020.
IV. - Les dispositions du premier alinéa de l'article R. 160-29 du code de la sécurité sociale entrent en vigueur le 1er janvier 2019.


Le ministre de l'économie et des finances, la ministre des affaires sociales et de la santé et le secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


Fait le 27 avril 2017.


Bernard Cazeneuve

Par le Premier ministre :


La ministre des affaires sociales et de la santé,

Marisol Touraine


Le ministre de l'économie et des finances,

Michel Sapin


Le secrétaire d'Etat chargé du budget et des comptes publics,

Christian Eckert