L'article 4 « Garanties minimales du régime santé » de l'accord du 31 janvier 2014, dont les termes résultent de l'article 2 de l'avenant n° 1 du 21 novembre 2017, est dorénavant rédigé comme suit :

Nota bene : les garanties sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de la conclusion du présent avenant. Les garanties respectent en toutes circonstances les exigences du contrat « responsable » en termes d'interdictions et d'obligations minimales et maximales de prise en charge, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale rappelées en préambule.

Information relative à la périodicité de renouvellement des équipements d'optique médicale et des aides auditives à la date de signature du présent avenant en application de la circulaire n° DSS/ SD2A/ SD3C/ SDB/ SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative à la réforme des « contrats responsables ».

Le remboursement par l'assurance maladie obligatoire est limité aux périodicités de prise en charge prévues notamment par la LPP et la classification commune des actes médicaux.

S'agissant plus spécifiquement des équipements d'optique médicale et des aides auditives, ils connaissent une périodicité minimale de renouvellement de leur prise en charge qui diffère selon certaines conditions.

1. Les équipements d'optique médicale du panier de soins 100 % santé et autres que 100 % santé

Sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu'une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d'une monture :
– par période de 2 ans pour les assurés âgés de 16 ans et plus ;
– par période de 1 an pour les assurés de moins de 16 ans ;
– par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas d'une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur.

Par dérogation, la période de 2 ans, qui s'applique aux assurés de 16 ans et plus, est réduite, en cas d'évolution de la vue dans les conditions précisées au VIII. 2 du chapitre II du titre II de la LPP, à 1 an pour les frais exposés pour le renouvellement d'un équipement complet (deux verres et monture) justifié par une évolution de la vue.

Par dérogation, la période de 1 an n'est pas opposable aux jeunes de moins de 16 ans, pour les verres, en cas d'évolution de la vue objectivée par une nouvelle prescription médicale ophtalmologique.

Dans tous les cas, aucun délai de renouvellement des verres n'est requis en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières définies réglementairement.

Ces dispositions s'appliquent à compter du 1er janvier 2020, en tenant compte des éventuelles prises en charge antérieurement effectuées au cours des périodes susmentionnées.

Ces périodes sont fixes et ne peuvent donc être ni réduites ni allongées. L'appréciation des périodes susmentionnées se fait à partir de la dernière facturation d'un équipement d'optique médicale ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. L'organisme complémentaire doit en outre, avant d'effectuer le renouvellement du remboursement, s'assurer de l'absence de prise en charge au titre d'un contrat responsable souscrit auprès de lui par l'assuré concerné.

Lorsque l'assuré acquiert son équipement en deux temps (d'une part la monture, d'autre part les verres), la période à l'issue de laquelle un équipement optique (verres et montures) peut être remboursé s'apprécie à la date d'acquisition du dernier élément de l'équipement. En cas de renouvellement séparé des composantes de l'équipement, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément.

Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements, sur la période correspondant à son cas, corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considérés individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement …).

2. Les aides auditives du panier de soins 100 % santé et autres que 100 % santé

Les garanties des contrats ne doivent prévoir qu'une prise en charge limitée à une aide auditive par oreille par période de 4 ans suivant l'acquisition de cet appareil. L'acquisition s'entend comme la date de facturation de l'aide auditive par l'assuré. Le délai court séparément pour chacun des équipements correspondant à chaque oreille.

Ces dispositions s'appliquent à partir du 1er janvier 2021 et tiennent compte des 4 années antérieures.

L'appréciation de la période susmentionnée se fait à partir de la dernière facturation d'un appareil ayant fait l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. L'organisme complémentaire doit en outre, avant d'effectuer le renouvellement du remboursement, s'assurer de l'absence de prise en charge durant ladite période au titre d'un contrat responsable souscrit auprès de lui par l'assuré concerné.

Ci-après le tableau de la circulaire présentant les cas d'application des périodicités de prise en charge dérogatoires pour les équipements d'optique médicale.

(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO Convention collective.)

https :// www. journal-officiel. gouv. fr/ publications/ bocc/ pdf/2019/0044/ boc _ 20190044 _ 0000 _ 0012. pdf

L'article 7 « Contrat responsable » de l'accord du 31 janvier 2014, dont les termes résultent de l'article 3 de l'avenant n° 1 du 21 novembre 2017, est dorénavant rédigé comme suit :

« Le présent régime respecte les obligations du contrat “ responsable ” conformément aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2, et L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

Le régime mis en œuvre au niveau de la branche ne prend pas en charge :
– la majoration de participation de l'assuré en cas :
– – de consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins conformément à l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;
– – ou en cas de refus du droit d'accès au dossier médical personnel conformément à l'article L. 1111-15 du code de la santé publique ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pratiqués par certains médecins spécialistes, lorsque l'assuré les consulte sans prescription du médecin traitant et qu'il ne relève pas d'un protocole de soin ;
– la participation forfaitaire de l'assuré pour chaque acte ou consultation, mentionnée au II de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale ;
– les franchises prévues au III de l'article L. 130-13 précité.

En outre, les salariés qui adhèrent au présent régime bénéficient du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet des garanties visées à l'article 4 du présent accord, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité.

Toute nouvelle modification de la réglementation afférente au cahier des charges des contrats responsables pourra être mise en œuvre sans modification du présent accord, sauf si cela modifie le niveau de financement du régime. »

L'article 11 « Modalité de réexamen du régime » de l'accord du 31 janvier 2014 est dorénavant rédigé comme suit :

« Le présent accord fera l'objet d'un réexamen par les parties signataires dans un délai de cinq (5) ans maximum à compter de la date de signature du présent accord.

Le réexamen interviendra sur les bases de l'analyse opérée dans le cadre de l'application du suivi décrit à l'article 10 du présent accord. »

Le 3e alinéa de l'article 12 « Application et entrée en vigueur » de l'accord du 31 janvier 2014 est supprimé.

Les 1er et 2e alinéas de l'article 12 « Application et entrée en vigueur » sont maintenus dans leur rédaction résultant de l'accord du 31 janvier 2014.

Le présent accord collectif prendra effet le 1er janvier 2020.

Il modifie l'accord collectif portant avenant n° 29 à la convention collective nationale de la distribution directe, signé le 31 janvier 2014, ainsi que son avenant n° 1 signé le 21 novembre 2017 à effet du 1er janvier 2018.

Toutes les autres dispositions de l'accord du 31 janvier 2014 ainsi que de l'avenant n° 1 du 21 novembre 2017 restent inchangées.

Il est conclu pour une durée indéterminée.

Il pourra être dénoncé dans les conditions prévues par l'article L. 2261-9 du code du travail.

Il pourra également être révisé à tout moment dans les conditions prévues par l'article L. 2261-7 du code du travail.

Conformément aux articles L. 2231-6, D. 2231-2 et D. 2231-3 du code du travail, le présent accord est déposé en deux exemplaires (dont un sur support papier signé des parties et une version sur support électronique) par le syndicat de la distribution directe, auprès des services centraux du ministre chargé du travail et un exemplaire unique auprès du secrétariat du greffe du conseil de prud'hommes de Paris.

Le présent accord fera l'objet d'une publication sur la base de données nationale prévue à l'article L. 2231-5-1 du code du travail.

Le présent accord sera notifié à l'ensemble des organisations syndicales représentatives dans la branche et non signataires de celui-ci.

Il fait par ailleurs l'objet d'une demande d'extension par les parties signataires, dans les conditions prévues par le code du travail et par l'article L. 911-3 du code de la sécurité sociale.