Garanties
Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel tous les actes et frais de soins de santé, ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale, relevant des postes de garanties détaillées ci-dessous.
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Le détail des garanties en vigueur au 1er janvier 2020 sont reprises ci-après. Les nouvelles dispositions s'appliquent pour les frais engagés relatifs à des soins intervenant à compter de la date d'effet susmentionnée.
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Abréviations :
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
CCAM : classification commune des actes médicaux.
DPTM (Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée) : OPTAM/ OPTAM-CO.
OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique.
€ : euro.
FR : frais réels engagés par le bénéficiaire.
HLF : honoraires limites de facturation fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
PLV : prix limites de vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
RSS : Remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www.journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO Convention collective.)
http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2020/0004/boc_20200004_0000_0011.pdf
Les garanties du poste soins courants dits « non remboursés sécurité sociale » figurant à l'annexe (voir lien ci-dessus, page 70) de l'avenant du 3 septembre 2008 sont modifiés comme suit :
« Acupuncture, chiropractie, étiopathie, ostéopathie, shiatsu, kinésiologie (si consultations pratiquées par un professionnel de santé recensé au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS).
Niveau d'indemnisation :
Prise en charge de 50 € par consultation avec un maximum de 4 prises en charge par année civile. »
Pour toutes les dispositions ci-dessus, l'annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n'est pas reportée l'année suivante.