1.1.   Définition des bénéficiaires

Les bénéficiaires de cette couverture complémentaire santé collective sont les salariés y compris les assistant (e) s maternel (le) s relevant de la convention collective des acteurs du lien social et familial à titre obligatoire et le conjoint ou l'enfant à titre facultatif. L'accès au régime complémentaire se fait sans condition d'ancienneté au sein de l'entreprise.

1.2.   Dispenses d'affiliation

Le salarié peut dans certaines conditions demander à être dispensé d'adhésion. Deux types de dispenses peuvent être distinguées.

a) Cas de dispenses dites “ de droit ” (ordre public)

Les dispenses d'ordre public peuvent être sollicitées par le salarié ne souhaitant pas s'inscrire au contrat collectif sans opposition de l'employeur. Ces cas de dispenses sont ouverts pour :
– le salarié embauché avant la mise en place par décision unilatérale du régime prévoyant une cotisation salariale ;
– le salarié bénéficiant d'une couverture complémentaire santé solidaire (C2S). Cette dispense jouant jusqu'à la date à laquelle le salarié cesse de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– le salarié couvert par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure, cette dispense ne pouvant jouer que jusqu'à l'échéance de ce contrat individuel ;
– le salarié couvert par une assurance individuelle “ frais de santé ” au moment de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne s'applique que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
– le salarié qui bénéficie pour les mêmes risques, même en tant qu'ayant droit, du fait d'un autre emploi, d'une couverture collective relevant de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :
– – dispositif de garanties remplissant les conditions du sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale (régime complémentaire santé collectif et obligatoire) ;
– – contrats d'assurance de groupe dits “ Madelin ” issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;
– – dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels, ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
– – régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;
– – régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
– le salarié en CDD ou contrat de mission dont la durée de la couverture santé collective obligatoire est inférieure à trois mois et qui justifient d'une couverture de santé “ responsable ”.

Pour le cas de dispense précité à l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, le salarié nouvellement embauché pourra demander à être dispensé d'adhérer à la couverture complémentaire santé obligatoire de l'employeur si le régime de son conjoint prévoit une couverture soit obligatoire ou facultative du conjoint.

b) Cas de dispenses prévues par l'accord collectif

Conformément aux différents cas de dispense prévus par l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale et ne remettant pas en cause l'exonération de cotisations de sécurité sociale du régime de complémentaire santé obligatoire, il sera possible pour le salarié relevant de l'un des cas suivants, de demander à être dispensé de la couverture complémentaire santé obligatoire.

Ces cas de dispenses sont ouverts pour :
– le salarié et apprenti bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs en matière de couverture de frais de santé ;
– le salarié et apprenti bénéficiaire d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois ;
– le salarié à temps partiel et apprenti dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute annuelle ;
– le salarié couvert par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut être valable que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
– le salarié qui bénéficie par ailleurs, y compris en tant qu'ayant droit, à condition de le justifier chaque année, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à l'arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises.

Il est précisé qu'un salarié ayant droit au titre de la couverture complémentaire santé dont bénéficie son conjoint, salarié dans une autre entreprise, ne pourra demander à être dispensé d'adhérer à la couverture complémentaire santé obligatoire de son employeur que si le régime de complémentaire santé de son conjoint prévoit une couverture obligatoire du conjoint. Cette disposition s'applique pour le salarié en cours de contrat.

Les entreprises non adhérentes à l'un des contrats d'assurances souscrits auprès des assureurs recommandés devront prévoir la mise en œuvre de ces dispenses d'adhésion.

La cotisation des apprentis et des salariés bénéficiant d'un parcours emploi compétences est totalement prise en charge par le fonds d'action sociale conformément à l'article 8.4 du présent avenant, sous réserve des fonds disponibles.

c) Procédure pour bénéficier d'un cas de dispense

Le salarié souhaitant être dispensé de la complémentaire santé doit en faire la demande par écrit, auprès de l'employeur, qui la conservera. Cette demande doit indiquer le refus d'affiliation et le motif exact parmi les cas listés et être accompagnée des justificatifs nécessaires. Conformément aux obligations légales, l'employeur devra informer le salarié des conséquences de sa demande de dispense.

Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense du salarié concerné.

Cette demande de dispense doit être formulée dans :
– les trente jours suivant la mise en place de la couverture complémentaire santé obligatoire pour le salarié présent au moment de cette mise en place ou en cas de changement de situation personnelle du salarié ;
– les quinze jours suivant l'embauche du salarié.

L'absence de délivrance du justificatif dans les délais impartis entraine l'affiliation automatique.

À défaut de demande de dispense, le salarié est affilié au premier jour du mois de l'embauche.

Le salarié est tenu de cotiser et de s'affilier à la complémentaire santé obligatoire mis en place dans son entreprise lorsqu'il cesse de justifier de sa situation d'exclusion.

Le salarié peut à tout moment revenir sur sa décision d'être dispensé de la complémentaire santé obligatoire et de solliciter par écrit l'affiliation auprès de son employeur.

d) Versement santé

Le versement santé pourra être versé au salarié qui justifie d'une couverture complémentaire santé individuelle et responsable et qui demande une dispense d'affiliation conformément aux dispositions de l'article L. 911-7-1 du code de la sécurité sociale.