A.   Bénéficiaires

Les salariés visés à l'article 8.4.1 bénéficient des garanties collectives relatives à la prise en charge complémentaire des frais de santé définies au présent article, dès le premier jour de présence effective dans les effectifs de l'entreprise et ce jusqu'à leur sortie effective desdits effectifs, sous réserve des situations particulières visées au D.

B.   Obligation d'adhésion

Les bénéficiaires des garanties définies au présent article adhèrent obligatoirement soit au dispositif de branche instituant une couverture complémentaire des frais de santé, soit à un dispositif d'entreprise prévoyant des garanties collectives au moins équivalentes.

C.   Dispenses d'adhésion

Par dérogation au B, les salariés suivants ont la faculté, à leur seule initiative, de refuser l'adhésion à la couverture collective complémentaire des frais de santé :
– les apprentis et salariés sous CDD d'une durée inférieure à 12 mois ;
– les apprentis et salariés sous CDD d'une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu'ils produisent tout document justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les apprentis et salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter, au titre de l'ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiant de la complémentaire santé solidaire prévue aux articles L. 861-1 et suivants du code de la sécurité sociale, sous réserve de produire tout document utile. Cette dispense peut jouer jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ;
– les salariés déjà couverts par une assurance individuelle « remboursement de frais de santé ». Cette dispense d'adhésion vaut uniquement au moment de la mise en place des garanties collectives dans l'entreprise ou au moment de l'embauche, lorsqu'elle est postérieure, et ne peut jouer que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
– les salariés bénéficiant déjà, y compris en qualité d'ayants droit, d'une couverture collective de remboursement de frais médicaux servie :
– – dans le cadre d'un dispositif de couverture complémentaire des frais de santé autre que celui institué au niveau de la branche ou de l'entreprise concernée, lorsque les garanties bénéficient à titre collectif à l'ensemble des salariés ou à une partie d'entre eux, sous réserve qu'ils appartiennent à une catégorie établie à partir des critères objectifs autorisés par le code de la sécurité sociale, que cette couverture soit facultative ou obligatoire ;
– – par le régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;
– – par le régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;
– – dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
– – dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
– – dans le cadre des contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle.

Tout refus d'adhésion doit être formulé par écrit et sous réserve, le cas échéant, de produire tout justificatif attestant de leur couverture par ailleurs. À défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

Cet écrit est le résultat d'une demande éclairée du salarié qui doit avoir été informé de ses droits et obligations au titre du présent régime et notamment du fait qu'en refusant d'adhérer au régime collectif et obligatoire frais de santé en vigueur, il ne peut bénéficier :
– de l'avantage attaché à la cotisation patronale finançant ledit régime et la neutralité fiscale de sa propre cotisation ;
– du maintien de la couverture dans les conditions définies par l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à une prise en charge par le régime d'assurance chômage.

Les salariés peuvent, à tout moment, revenir sur leur demande de dispense, et solliciter, auprès de l'employeur, par écrit, leur adhésion au contrat collectif.

D. Situations ouvrant droit au maintien ou à la portabilité des garanties (1)

1°   Salariés dont le contrat de travail est suspendu

La couverture complémentaire « frais de santé » des salariés est obligatoirement maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, lorsqu'ils bénéficient, pendant cette période, de l'un des modes d'indemnisation suivants :
– maintien de salaire total ou partiel ;
– perception d'indemnités journalières financées au moins partiellement par l'employeur ;
– perception d'un revenu de remplacement versé par l'employeur (activité partielle, activité partielle longue durée, congé de reclassement, congé mobilité …) ;
– perception d'une rémunération par l'employeur au titre d'une période de congé reclassement ou congé mobilité.

Le financement de ce maintien de couverture s'opère dans les mêmes conditions que celles applicables aux salariés en activité.

En revanche, lorsque la suspension du contrat de travail n'entraîne pas le bénéfice de l'un des quatre modes d'indemnisation susmentionnés, le maintien de la couverture complémentaire du salarié n'est pas obligatoire. Le salarié choisit entre l'une ou l'autre des deux options suivantes :
– maintien de l'adhésion à la couverture complémentaire sans obligation pour l'employeur de maintenir sa participation au paiement de la cotisation. Sauf, pour l'employeur, à maintenir volontairement tout ou partie de sa participation pour les salariés placés dans cette situation, l'intégralité de la cotisation due est imputée sur la rémunération du salarié jusqu'à la fin de la suspension de son contrat ;
– suspension de l'adhésion à la couverture complémentaire jusqu'à la fin de la suspension de son contrat.

2°   Salariés dont le contrat de travail cesse

Les salariés dont la cessation du contrat de travail n'est pas consécutive à une faute lourde et qui justifient d'une prise en charge par l'assurance chômage bénéficient d'une portabilité gratuite des garanties collectives en matière de couverture complémentaire « frais de santé » dans la limite de la durée de leur dernier contrat de travail, arrondie le cas échéant au mois supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois. Le coût de cette portabilité est financé par les employeurs et les salariés en activité en vertu du principe de mutualisation.

Par ailleurs, les salariés dont le contrat de travail cesse et qui sont bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou d'une prise en charge par l'assurance chômage, peuvent demander le maintien des garanties collectives en matière de couverture complémentaire « frais de santé », moyennant participation financière à leur seule charge, sous réserve qu'ils en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou dans les six mois suivant l'expiration de la période de portabilité mentionnée au premier alinéa, s'ils y sont éligibles. Le maintien des garanties donne lieu à un nouveau contrat entre l'assuré et l'organisme assureur, dans le respect des règles d'encadrement tarifaire fixées par le décret n° 90-769 du 30 août 1990 modifié. L'organisme adresse une proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période de portabilité susmentionnée, s'ils y sont éligibles. Le maintien de la garantie prend effet, au plus tard, le lendemain de la demande.

3°   Ayants droit de salariés décédés

Peuvent bénéficier, à leur demande, d'un maintien des garanties de la couverture complémentaire collective « frais de santé », moyennant participation financière à leur seule charge, les ayants droit des salariés décédés qui étaient couverts par le contrat collectif, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès. L'employeur en informe l'organisme, qui adresse la proposition de maintien de la couverture à ces personnes dans le délai de 2 mois à compter du décès.

Le maintien des garanties donne lieu à un nouveau contrat entre l'assuré et l'organisme assureur, dans le respect règles d'encadrement tarifaire fixées par le décret n° 90-769 du 30 août 1990 modifié. Le maintien de la garantie prend effet, au plus tard, le lendemain de la demande.

E.   Socle minimal de garanties (2)

Les salariés couverts bénéficient des garanties suivantes en matière de remboursement de leurs frais de santé. Les remboursements des frais interviennent en complément de ceux effectués par la sécurité sociale et d'éventuels organismes complémentaires, sauf pour les verres et montures, et dans la limite :
– soit du ticket modérateur (TM) : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par la sécurité sociale ;
– soit d'un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) : tarif à partir duquel la sécurité sociale établit son remboursement ;
– soit d'un pourcentage du prix limite de vente (PLV) ou des honoraires limites de facturation (HLF) : prix maximum de vente au public imposé au professionnel de santé dans le cadre du dispositif 100 % santé par arrêté ou avis relatif à la tarification des produits et prestations visés à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
– soit d'un montant exprimé en euros.

Les niveaux de remboursement indiqués dans le tableau ci-dessus pour les équipements de classe A et B s'entendent dans la limite des délais de renouvellement du contrat responsable.

Les niveaux de remboursement indiqués dans le tableau ci-dessus pour les équipements de classe I et II s'entendent dans la limite des délais de renouvellement du contrat responsable.

Lorsqu'une couverture complémentaire collective « frais de santé » spécifique est mise en place au niveau de l'entreprise, celle-ci ne peut prévoir des garanties inférieures à celles définies dans le tableau ci-dessus. Le contrat d'assurance souscrit par l'entreprise, est mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L. 871-1, R. 871-1, R. 871-2, L. 242-1, R. 242-1 et D. 242-1 et suivants du code de la sécurité sociale, ainsi que de l'article 83-1° quater du code général des impôts. Il respecte la réglementation des contrats responsables, notamment sur les obligations et interdictions de prise en charge.

F.   Modalités de financement de la couverture « frais de santé »

Pour les salariés relevant du régime général de la sécurité sociale, les cotisations s'élèvent à 1,10 % du plafond mensuel de la sécurité sociale, au titre de la couverture du seul salarié.

Pour les salariés relevant du régime local de sécurité sociale de l'Alsace-Moselle, le montant des cotisations est fixé à 0,78 % du plafond mensuel de la sécurité sociale, au titre de la couverture du seul salarié.

Ces cotisations sont réparties à part égale entre l'employeur et le salarié.

(1) L'article 8.4.2. D est étendu sous réserve du respect des dispositions du paragraphe 1460 de la rubrique protection sociale complémentaire du Bulletin officiel de la sécurité sociale, relatif à la nécessité de maintien des garanties des salariés placés en activité partielle.
(Arrêté du 13 mars 2025 - art. 1)

(2) A l'article 8.4.2.E, le tableau de garanties est étendu sous réserve du respect des articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale (cahier des charges du contrat responsable) en matière d'optique.
(Arrêté du 13 mars 2025 - art. 1)