Les organisations liées par la convention collective nationale ont souhaité instaurer un standard professionnel unifié en matière d'assurance santé qui repose sur des objectifs de solidarité professionnelle et comprend notamment des prestations d'action sociale.

Les parties réaffirment le caractère impératif des dispositions conventionnelles auxquelles il ne peut être dérogé que pour mettre en place des garanties au moins équivalentes.

62.1.   Bénéficiaires

Tous les salariés sont bénéficiaires à titre obligatoire, à leur date d'entrée dans l'entreprise, du régime complémentaire de remboursement de frais de santé.

Les salariés disposent toutefois de la faculté de se dispenser à leur initiative dans les cas et conditions visés aux articles L. 911-7 ainsi que D. 911-2 du code de la sécurité sociale. (1)

Ainsi, peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'affiliation :
– les salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire avec ou sans participation financière. La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
– les salariés qui bénéficient, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations complémentaires « frais de santé » servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :
– – couverture collective et obligatoire conformément à l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale ;
– – dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
– – contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle (dits « Madelin ») ;
– – régime local d'Alsace-Moselle ;
– – régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières.

En aucune manière, les dispenses d'affiliation prévues ci-dessus ne peuvent être imposées par l'employeur.

La demande de dispense du salarié comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix et notamment du fait qu'en ne cotisant pas au régime, il ne bénéficiera pas :
– des garanties du présent régime de frais de santé ;
– du financement patronal, de l'avantage attaché à ce financement et de la déductibilité fiscale de sa propre cotisation ;
– de la portabilité de la couverture, en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage ;
– de la possibilité de contracter à titre individuel la même garantie avec une cotisation encadrée en cas d'invalidité, de départ à la retraite, de chômage au-delà de la période de portabilité.

Les salariés formulent leur demande par écrit, auprès de leur employeur, accompagnée des justificatifs nécessaires, dans les trente jours qui suivent la mise en place du régime, leur embauche, leur passage à temps partiel ou la date à laquelle prennent effet les couvertures mentionnées aux 1° et 3° de l'article D. 911-2 du code de la sécurité sociale.

En tout état de cause, les salariés visés ci-dessus cotisent obligatoirement au régime sans possibilité de radiation à effet rétroactif :
– s'ils ne formulent pas leur demande de dispense d'affiliation dans les délais et conditions prévus au présent article ;
– s'ils cessent d'apporter les justificatifs exigés.

62.2.   Prestations

Sont couverts, tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation « maladie », « accidents du travail/ maladies professionnelles » et « maternité » ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des prestations visé ci-dessous.

L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait naissance/ adoption est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur par le salarié. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait naissance/ adoption et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

a) Garanties

À l'exception de ceux ayant demandé une dispense d'affiliation, les salariés bénéficient à titre obligatoire des prestations et éléments de solidarité détaillés aux articles 88 et 109.

Les garanties sont dites « responsables » conformément aux articles L. 871-1 et R. 871-1 et 2 du code de la sécurité sociale et respectent en conséquence les obligations minimales et maximales de prise en charge résultant de ces textes.

Les niveaux d'indemnisation définis ci-après s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.

Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.

b) Limites des garanties.   Exclusions

Les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

Ne donnent pas lieu à remboursement :
– les frais de soins :
– – engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
– – déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
– – engagés hors de France. Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par le présent régime sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le régime ;
– – non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
– – ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties ;
– – engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
– – engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices ;
– les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues aux II et III de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale ;
– la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et L. 1111-15 du code de la santé publique ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

Pour les frais relatifs à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.

Pour les frais relatifs à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas ou ̀ ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.

Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.

À l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.

La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base de remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.

c) Plafond des remboursements

En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.

Les prestations sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.

62.3.   Suspension du contrat de travail

Le bénéfice des garanties est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :
– d'un maintien, total ou partiel, de salaire ;
– d'indemnités journalières (ou rente d'invalidité ou d'incapacité) versées par le régime obligatoire ;
– d'indemnités journalières complémentaires (ou rente d'invalidité ou d'incapacité) financées au moins pour partie par l'employeur, qu'elles soient versées directement par l'employeur ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers ;
– d'un revenu de remplacement versé par l'employeur. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l'activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l'employeur (reclassement, mobilité …).

La contribution est alors payée dans les mêmes conditions et modalités de répartition par l'employeur et le salarié.

En cas de suspension du contrat de travail d'une durée supérieure à 15 jours consécutifs, sans maintien de salaire, indemnités journalières ou revenu de remplacement versé par l'employeur, la garantie est suspendue. Elle est maintenue à la demande du salarié sous réserve du paiement par ce dernier de la totalité de la cotisation.

62.4.   Suspension des garanties

a) Principe

Les garanties cessent d'être assurées à compter du dernier jour du mois civil au cours duquel a pris fin le contrat de travail.

b) Portabilité des garanties pour les anciens salariés relevant de l'article 4 de la loi Évin

Par ailleurs, l'organisme assureur maintient, à titre individuel, la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, dans les conditions prévues par l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (dite « loi Évin ») et de son décret d'application n° 90-769 du 30 août 1990.

Bénéficient ainsi de ce maintien :
– les anciens salariés obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la sécurité sociale, à condition d'avoir été affiliés au contrat d'assurance en tant qu'actifs, et sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien des garanties prévu au titre de la portabilité (art. L. 911-8 du code de la sécurité sociale) ;
– les anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité dont le contrat de travail est rompu, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien des garanties prévu au titre de la portabilité (art. L. 911-8 du code de la sécurité sociale) ;
– les anciens salariés privés d'emploi, tant qu'ils ne retrouvent pas une activité professionnelle, bénéficiaires d'un revenu de remplacement, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant la rupture de leur contrat de travail, ou le cas échéant, suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien des garanties prévu au titre de la portabilité (art. L. 911-8 du code de la sécurité sociale) (2).

Le maintien des garanties prend effet le lendemain de la demande.

Conformément au décret n° 90-769 du 30 août 1990, les tarifs applicables à ces anciens salariés :
– ne peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs la première année de l'adhésion ;
– ne peuvent être supérieurs de plus de 25 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs la deuxième année de l'adhésion ;
– ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs la troisième année de l'adhésion.

La cotisation est intégralement à la charge de l'ancien salarié.

62.5.   Cotisations

Le financement des garanties est assuré à moitié par l'employeur et à moitié par le salarié.

Conformément aux dispositions de l'article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé des bénéficiaires du régime.

Les cotisations applicables dans chaque secteur professionnel sont précisées aux articles 88 et 109.

62.6.   Règlement des prestations

Les modalités pratiques du règlement des prestations (pièces justificatives …) sont détaillées dans le contrat d'assurance souscrit par l'entreprise et la notice d'information remise par l'employeur aux salariés.

62.7.   Solidarité

Des mesures de solidarité spécifiques à chaque secteur professionnel sont définis aux articles 88 et 109. Ces mesures font partie intégrante du régime santé dont elles sont un élément essentiel.

62.8.   Organisme assureur

Les entreprises organisent l'application intégrale du dispositif conventionnel par la souscription de contrats d'assurance. À cet effet, les contrats font expressément référence aux présentes dispositions conventionnelles et mettent en œuvre les garanties et l'ensemble des mesures de solidarité.

En cas de dispositif de mutualisation organisé par la branche, quelle que soit sa nature, l'intégralité des réserves constituées à partir des cotisations des salariés et des entreprises de la branche sont réputées appartenir au régime constitué. (3)

62.9.   Comité paritaire de suivi et de gestion

Un comité paritaire de suivi et de gestion du régime est constitué pour chaque secteur professionnel sous forme d'association entre les représentants des organisations syndicales de salariés et d'employeurs représentatives au sein de la convention collective nationale de la boucherie-poissonnerie.

Ces comités ont pour vocation d'assister la CPPNI dans le cadre du pilotage du régime au mieux des intérêts des salariés et entreprises de la branche.

Ils fonctionnent grâce à une indemnité précisée aux articles 88 et 109 notamment pour :
– préparer les travaux de la CPPNI tant en ce qui concerne les négociations, que le suivi du régime et l'examen des contrats et conventions transmis chaque année par les entreprises ;
– organiser l'information des entreprises et des salariés pour la mise en œuvre du régime ;
– couvrir les frais relatifs au fonctionnement du comité paritaire ;
– former et informer les négociateurs paritaires.

Les modalités de fonctionnement de ces comités sont détaillées aux statuts des associations susmentionnées.

(1) Le 2e alinéa de l'article 62.1 est étendu sous réserve du respect des articles L. 911-7, L. 911-7-1 et D. 911-2 du code de la sécurité sociale, s'agissant des dispenses d'affiliation au régime collectif de frais de santé.
(Arrêté du 29 septembre 2025 - art. 1)

(2) Le 5e alinéa de l'article 62.4 b est étendu sous réserve du respect des dispositions de l'article 4 de la loi Evin selon lesquelles la portabilité prévue dans ladite loi Evin ne peut être assortie d'une durée maximale ni être subordonnée à l'absence de reprise d'activité professionnelle par les anciens salariés.
(Arrêté du 29 septembre 2025 - art. 1)

(3) Le 2e alinéa de l'article 62.8 est étendu sous réserve du respect des dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale qui organisent désormais la possibilité pour les branches professionnelles de recommander un ou plusieurs organismes assureurs pour couvrir les risques des salariés en matière de protection sociale complémentaire.
(Arrêté du 29 septembre 2025 - art. 1)