Les actes et frais de santé relevant des postes mentionnés dans le tableau des garanties prévu au présent article 3.1 sont couverts par le régime obligatoire conventionnel de base ; il s'agit des niveaux de base des garanties conventionnelles que doit a minima respecter l'ensemble des entreprises entrant dans le champ d'application du présent accord.
Les prestations sont limitées aux frais réels restants à charge du salarié après intervention du régime de base et/ ou d'éventuels organismes complémentaires et compte tenu des pénalités, contributions forfaitaires et franchises médicales.
En d'autres termes, sont exclus de la garantie toutes les dépenses, soins ou interventions non pris en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties.
Les prestations présentent un niveau de garanties supérieur au panier de soins minimum tel que défini dans le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés.
En application de l'article D. 911-1-1 du code de la sécurité sociale, il est précisé que pour les salariés relevant du régime d'Alsace-Moselle, les prestations sont déterminées après déduction de celles garanties par le régime local.
Tableau des garanties (2)
| Actes médicaux | Régime de base conventionnel | Régime optionnel [1] |
|---|---|---|
| Consultations et visites – médecins généralistes/ spécialistes – adhérents aux DPTAM | 60 % BR | 300 % BR |
| Consultations et visites – médecins généralistes/ spécialistes – non adhérents aux DPTAM | 40 % BR | 200 % BR – RSS |
| Analyses et examens de laboratoire | 60 % BR | 300 % BR |
| Actes techniques d'imagerie médicale | 60 % BR | 300 % BR |
| Honoraires médecins radiologues – adhérents aux DPTAM | 60 % BR | 300 % BR |
| Honoraires médecins radiologues – non adhérents aux DPTAM | 40 % BR | 200 % BR – RSS |
| Auxiliaires médicaux | 60 % BR | 300 % BR |
| Actes de spécialistes – praticiens adhérents aux DPTAM | 60 % BR | 300 % BR |
| Actes de spécialistes – praticiens non adhérents aux DPTAM | 40 % BR | 200 % BR – RSS |
| Hospitalisation (y compris obstétrique) | Régime de base conventionnel | Régime optionnel [1] |
| Frais de séjour – établissement conventionné | 100 % FR – RSS | 100 % FR – RSS |
| Frais de séjour – établissement non conventionné | 100 % BR – RSS | 100 % BR – RSS |
| Honoraires – praticiens adhérents aux DPTAM | 300 % BR | 100 % FR – RSS |
| Honoraires – praticiens non adhérents aux DPTAM | 200 % BR – RSS | 200 % BR – RSS |
| Soins post-opératoires | 30 % BR | 100 % FR – RSS |
| Forfait journalier hospitalier – sur la base du montant en vigueur à la date des soins, sans limitation de durée | 100 % FR | 100 % FR |
| Chambre particulière – prise en charge limitée par année civile et par bénéficiaire à 30 jours en établissement d'enfant à caractère sanitaire, en traitement des maladies nerveuses ou mentales dans un établissement privé, et à 60 jours en rééducation | 70 € par jour | 100 % FR |
| Lit accompagnant – uniquement en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge âgé de moins de 16 ans à la date des soins | 25 € par jour | 50 € par jour |
| Transport en ambulance remboursé par la sécurité sociale | 100 % TM | 100 % TM |
| Transport en ambulance non remboursé par la sécurité sociale | 100 % BRR | 100 % BRR |
| Forfait patient urgences (FPU) | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale |
| Garanties complémentaires | Régime de base conventionnel | Régime optionnel [1] |
| Matériel médical remboursé par la sécurité sociale (hors aide auditive et prothèse dentaire) – orthopédie/ appareillage/ prothèses | 100 % BR | 300 % BR |
| Frais pharmaceutiques | 100 % TM | 100 % TM |
| Forfait médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale | 50 € par année civile et par bénéficiaire | 100 € par année civile et par bénéficiaire |
| Vaccins remboursés par la sécurité sociale | 35 % BR | 100 % BR |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale – remboursement forfaitaire | 50 € par année civile et par bénéficiaire | 50 € par année civile et par bénéficiaire |
| Allocation maternité – allocation forfaitaire s'appliquant une seule fois en cas de naissance multiple | 156,45 € | 375,48 € |
| Cures thermales remboursées par la sécurité sociale – remboursement forfaitaire | 156,45 € par année civile et par bénéficiaire | 375,48 € par année civile et par bénéficiaire |
| Ostéodensitométrie – remboursement forfaitaire | 50 € par année civile et par bénéficiaire | 75 € par année civile et par bénéficiaire |
| Forfait global médecine douce (homéopathie, acupuncture, chiropractie, ostéopathie) – remboursement annuel limité en nombre et en montant en euros par prestation | 3 fois 30 € par année civile et par bénéficiaire | 5 fois 50 € par année civile et par bénéficiaire |
| Séances d'accompagnement psychologique réalisées par des psychologues, remboursées par la sécurité sociale | 100 % TM | 100 % TM |
| Dentaire | Régime de base conventionnel | Régime optionnel [1] |
| Soins et prothèses « 100 % santé » [2] | Prise en charge intégrale dans la limite des HLF | Prise en charge intégrale dans la limite des HLF |
| Soins et prothèses à honoraires maîtrisés | Prise en charge selon ce qui est prévu ci-dessous et dans la limite des HLF | Prise en charge selon ce qui est prévu ci-dessous et dans la limite des HLF |
| Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (hors Inlay Onlay) | 100 % TM | 100 % TM |
| Prothèses dentaires à honoraires libres (y compris appareils Inlay Onlay et amovibles définitifs) | 300 % BR | 450 % BR |
| Orthodontie – actes pris en charge par la sécurité sociale | 110 % BR | 350 % BR |
| Orthodontie – actes non pris en charge par la SS | Néant | 250 % BRR |
| Implantologie | Néant | 750 € par an |
| Autres actes dentaires non pris en charge ci-dessus (parodontologie, etc.) | Néant | 500 € par an |
| Optique Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement (une monture + deux verres) par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue | Régime de base conventionnel | Régime optionnel [1] |
| Équipements « 100 % santé » [2] | Prise en charge intégrale dans la limite des PLV | Prise en charge intégrale dans la limite des PLV |
| Verre simple | 80 € | 160 € |
| Verre complexe | 150 € | 300 € |
| Verre très complexe | 250 € | 350 € |
| Monture | Adulte : 100 €/ Enfant : 50 € | 100 € |
| Lentilles | 150 € par an | 250 € par an |
| Chirurgie | 200 € par œil | 500 € par œil |
| Audiologie Limité à une aide auditive tous les quatre ans pour chaque oreille | Régime de base conventionnel | Régime optionnel [1] |
| Prothèses auditives « 100 % santé » [2] | Prise en charge intégrale dans la limite des PLV | Prise en charge intégrale dans la limite des PLV |
| Prothèses auditives – prise en charge limitée à 1 700 € par aide auditive y compris remboursement sécurité sociale | 150 % BR | 400 % BR |
| [1] Pour rappel, les garanties du régime optionnel incluent celles du régime de base conventionnel. [2] Tels que définis règlementairement. | ||
Optique et paniers de soins « 100 % santé » avec prise en charge intégrale : les remboursements incluent la prise en charge de la sécurité sociale.
Périodes de renouvellement pour l'optique et pour l'aide auditive : ces périodes sont fixes et commencent à courir à compter de la date de facturation de l'équipement.
(1) Article étendu sous réserve du respect de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale relatif aux modalités de mise en place des garanties complémentaires dans l'entreprise.
(Arrêté du 29 janvier 2025 - art. 1)
(2) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect du panier de soins minimal de la couverture complémentaire dont doivent bénéficier les salariés, prévu à l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 29 janvier 2025 - art. 1)