Annexe
Tableau des garanties  (1)

Actes médicaux	Régime de base conventionnel	Régime optionnel [1]
Consultations et visites – médecins généralistes/ spécialistes – adhérents aux DPTAM	60 % BR	300 % BR
Consultations et visites – médecins généralistes/ spécialistes – non adhérents aux DPTAM	40 % BR	200 % BR – RSS
Analyses et examens de laboratoire	60 % BR	300 % BR
Actes techniques d'imagerie médicale	60 % BR	300 % BR
Honoraires médecins radiologues – adhérents aux DPTAM	60 % BR	300 % BR
Honoraires médecins radiologues – non adhérents aux DPTAM	40 % BR	200 % BR – RSS
Auxiliaires médicaux	60 % BR	300 % BR
Actes de spécialistes – praticiens adhérents aux DPTAM	60 % BR	300 % BR
Actes de spécialistes – praticiens non adhérents aux DPTAM	40 % BR	200 % BR – RSS
Hospitalisation (y compris obstétrique)	Régime de base conventionnel	Régime optionnel [1]
Frais de séjour – établissement conventionné	100 % FR – RSS	100 % FR – RSS
Frais de séjour – établissement non conventionné	100 % BR – RSS	100 % BR – RSS
Honoraires – praticiens adhérents aux DPTAM	300 % BR	100 % FR – RSS
Honoraires – praticiens non adhérents aux DPTAM	200 % BR – RSS	200 % BR – RSS
Soins post-opératoires	30 % BR	100 % FR – RSS
Forfait journalier hospitalier – sur la base du montant en vigueur à la date des soins, sans limitation de durée	100 % FR	100 % FR
Chambre particulière – prise en charge limitée par année civile et par bénéficiaire à 30 jours en établissement d'enfant à caractère sanitaire, en traitement des maladies nerveuses ou mentales dans un établissement privé, et à 60 jours en rééducation	70 € par jour	100 % FR
Lit accompagnant – uniquement en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge âgé de moins de 16 ans à la date des soins	25 € par jour	50 € par jour
Transport en ambulance remboursé par la sécurité sociale	100 % TM	100 % TM
Transport en ambulance non remboursé par la sécurité sociale	100 % BRR	100 % BRR
Forfait patient urgences (FPU)	Prise en charge intégrale	Prise en charge intégrale
Garanties complémentaires	Régime de base conventionnel	Régime optionnel [1]
Matériel médical remboursé par la sécurité sociale (hors aide auditive et prothèse dentaire) – orthopédie/ appareillage/ prothèses	100 % BR	300 % BR
Frais pharmaceutiques	100 % TM	100 % TM
Forfait médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale	50 € par année civile et par bénéficiaire	100 € par année civile et par bénéficiaire
Vaccins remboursés par la sécurité sociale	35 % BR	100 % BR
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale – remboursement forfaitaire	50 € par année civile et par bénéficiaire	50 € par année civile et par bénéficiaire
Allocation maternité – allocation forfaitaire s'appliquant une seule fois en cas de naissance multiple	156,45 €	375,48 €
Cures thermales remboursées par la sécurité sociale – remboursement forfaitaire	156,45 € par année civile et par bénéficiaire	375,48 € par année civile et par bénéficiaire
Ostéodensitométrie – remboursement forfaitaire	50 € par année civile et par bénéficiaire	75 € par année civile et par bénéficiaire
Forfait global médecine douce (homéopathie, acupuncture, chiropractie, ostéopathie) – remboursement annuel limité en nombre et en montant en euros par prestation	3 fois 30 € par année civile et par bénéficiaire	5 fois 50 € par année civile et par bénéficiaire
Séances d'accompagnement psychologique réalisées par des psychologues, remboursées par la sécurité sociale	100 % TM	100 % TM
Dentaire	Régime de base conventionnel	Régime optionnel [1]
Soins et prothèses « 100 % santé » [2]	Prise en charge intégrale dans la limite des HLF	Prise en charge intégrale dans la limite des HLF
Soins et prothèses à honoraires maîtrisés	Prise en charge selon ce qui est prévu ci-dessous et dans la limite des HLF	Prise en charge selon ce qui est prévu ci-dessous et dans la limite des HLF
Soins dentaires pris en charge par la sécurité sociale (hors Inlay Onlay)	100 % TM	100 % TM
Prothèses dentaires à honoraires libres (y compris appareils Inlay Onlay et amovibles définitifs)	300 % BR	450 % BR
Orthodontie – actes pris en charge par la sécurité sociale	110 % BR	350 % BR
Orthodontie – actes non pris en charge par la SS	Néant	250 % BRR
Implantologie	Néant	750 € par an
Autres actes dentaires non pris en charge ci-dessus (parodontologie, etc.)	Néant	500 € par an
Optique Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement (une monture + deux verres) par période de deux ans, à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue	Régime de base conventionnel	Régime optionnel [1]
Équipements « 100 % santé » [2]	Prise en charge intégrale dans la limite des PLV	Prise en charge intégrale dans la limite des PLV
Verre simple	80 €	160 €
Verre complexe	150 €	300 €
Verre très complexe	250 €	350 €
Monture	Adulte : 100 €/ Enfant : 50 €	100 €
Lentilles	150 € par an	250 € par an
Chirurgie	200 € par œil	500 € par œil
Audiologie Limité à une aide auditive tous les quatre ans pour chaque oreille	Régime de base conventionnel	Régime optionnel [1]
Prothèses auditives « 100 % santé » [2]	Prise en charge intégrale dans la limite des PLV	Prise en charge intégrale dans la limite des PLV
Prothèses auditives – prise en charge limitée à 1 700 € par aide auditive y compris remboursement sécurité sociale	150 % BR	400 % BR
[1]   Pour rappel, les garanties du régime optionnel incluent celles du régime de base conventionnel. [2]   Tels que définis règlementairement.

Optique et paniers de soins « 100 % santé » avec prise en charge intégrale : les remboursements incluent la prise en charge de la sécurité sociale.
Périodes de renouvellement pour l'optique et pour l'aide auditive : ces périodes sont fixes et commencent à courir à compter de la date de facturation de l'équipement.

(1) Les tableaux de garanties annexés à l'avenant sont étendus sous réserve du respect du panier de soins minimal de la couverture complémentaire dont doivent bénéficier les salariés, prévu à l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale.  
(Arrêté du 29 janvier 2025 - art. 1)