Dans le cadre et conformément à la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013, les partenaires sociaux ont souhaité créer un régime de remboursement des frais de santé au sein de la branche complétant ainsi leur politique en matière de protection sociale.

Grâce à la mutualisation des risques organisée au niveau de la branche dans le cadre de la recommandation prévue à l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, les partenaires sociaux instaurent un régime de qualité au meilleur coût pour les entreprises et salariés de la branche qui garantit (1) :
– l'accès aux garanties collectives pour tous les salariés, sans condition d'ancienneté et sans considération notamment de l'âge, de l'état de santé ou de la situation de famille ;
– un niveau de couverture adéquat reposant sur les garanties les plus pertinentes compte tenu des besoins sociaux et contraintes économiques de la branche ;
– le bénéfice, pour chaque entreprise et salarié de la branche, de garanties minimales identiques, de taux de cotisations négociés et maintenus pendant deux ans ainsi que d'engagements sur la qualité de service ;
– un pilotage paritaire du régime permettant d'en contrôler l'application, l'adaptation, l'évolution et d'en assurer la pérennité.

Le régime professionnel « frais de santé » développe également un degré élevé de solidarité destinée à promouvoir une politique active de prévention, d'action sociale pour les populations les plus fragiles et de maintien des garanties pour certains salariés ou anciens salariés dans des conditions privilégiées.

La mise en œuvre d'une procédure de mise en concurrence impartiale et transparente assurant l'égalité des candidats dans le respect de la législation a permis le choix par les partenaires sociaux de l'organisme assureur le mieux-disant.

En outre, le présent accord permet aujourd'hui de proposer une couverture « frais de santé » respectant la réglementation des contrats responsables. Il inclut le financement du maintien temporaire de la couverture au bénéfice des anciens salariés indemnisés par l'assurance chômage, dénommé portabilité santé.

Il répond aussi des obligations liées à généralisation de la complémentaire santé d'entreprise à effet du 1er janvier 2016 et facilite ainsi les démarches pour certaines entreprises, notamment les TPE/ PME, pour la mise en place d'une couverture complémentaire.

7.1.   Objet et champ d'application

Suite à l'appel à concurrence mené début 2015 conformément à la procédure définie par le décret n° 2015-13 du 8 janvier 2015, le présent accord instaure un régime professionnel de remboursement des frais de santé (dénommé régime professionnel de santé) au sein des entreprises entrant dans le champ d'application territorial et professionnel de la convention collective de la cordonnerie multiservice (IDCC 1561). (1)

Il définit les garanties, les cotisations et leur répartition, la solidarité professionnelle mise en œuvre ainsi que l'organisme recommandé pour l'assurance et la gestion dudit régime dans le cadre de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.

Les entreprises au sens du présent accord s'entendent des entreprises dont l'activité principale au 1er janvier 2016 relève du champ d'application professionnel et territorial de la convention collective, tel qu'il est défini à l'article 1er de la convention.

7.2.   Hiérarchie des normes et accords d'entreprise

Conformément aux articles L. 2253-1, L. 2253-2 et L. 2253-3 du code du travail, l'accord de complémentaire santé d'une branche professionnelle est un thème de négociation auquel il ne peut pas être dérogé. En conséquence, aucun accord d'entreprise ne pourrait venir diminuer les droits et obligations nés du régime professionnel de santé visé par le présent accord.

7.3.   Bénéficiaires du régime professionnel de santé et dispenses d'affiliation

7.3.1.   Bénéficiaires à titre obligatoire

Le présent régime et l'ensemble de ses garanties s'appliquent obligatoirement, dès leur date d'embauche, à l'ensemble des salariés de la totalité des entreprises relevant du champ d'application du présent accord.

Sont concernés les salariés en activité, les salariés en arrêt de travail pour maladie ou accident indemnisés par la sécurité sociale, les salariés durant leur congé de maternité, de paternité ou d'adoption ainsi que les salariés en formation.

Conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, des dispenses d'affiliation peuvent être exercées par les salariés dans des cas limitatifs. Elles sont définies à l'article 7.3.2 et mises en œuvre selon des modalités de l'article 7.3.3.

Les partenaires sociaux souhaitent rappeler qu'en cas de non-respect des dispositions du présent article, les entreprises s'exposent pour elles-mêmes et pour l'ensemble des salariés affiliés au régime à un redressement fiscal et/ ou social.

7.3.2.   Dispenses admises pour les bénéficiaires à titre obligatoire

En application de l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, peuvent demander, par écrit, à l'employeur une dispense d'affiliation à la garantie « frais de santé » :
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit qu'ils sont déjà couverts à titre individuel pour le même type de garanties ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont la cotisation au régime serait au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– à condition d'en justifier chaque année, les salariés bénéficiaires de la CMU-C en application de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale ou de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 du code. La dispense prend fin dès que le salarié ne bénéficie plus de cette couverture ou ne perçoit plus cette aide ;
– les salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
– à condition d'en justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l'arrêté du 26 mars 2012 (notamment salariés à employeurs multiples ou en qualité d'ayants droit affiliés à titre obligatoire).

En application de la législation en vigueur, aucun autre cas de dispense ne pourra être accordé.

7.3.3.   Modalités de mise en œuvre des dispenses

Pour l'application des cas de dispenses de l'article 7.3.2, l'employeur devra se faire remettre un écrit signé par chacun des salariés demandant une dispense d'affiliation.

Cet écrit précise obligatoirement leur refus d'adhésion et le motif exact de ce refus parmi les cas listés à l'article 7.3.2 et sera accompagné de tous les justificatifs nécessaires.

Ces salariés pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur adhésion à la garantie « frais de santé ».

Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion sera alors irrévocable.

En tout état de cause, ces salariés seront tenus d'adhérer et de cotiser à la garantie « frais de santé » lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.

7.3.4.   Cas particulier de bénéficiaires à titre gratuit

Les salariés en congés maternité ou paternité bénéficient de la prise en charge totale de leur cotisation (part employeur comme salarié) par la solidarité du régime professionnel de santé conformément au 1° de l'article R. 912-2 du code de la sécurité sociale.

7.3.5.   Autres bénéficiaires

Les ayants droit du salarié (tels que définis ci-dessous) ont accès, auprès de l'organisme recommandé par les partenaires sociaux, à des extensions facultatives souscrites par l'entreprise et choisies individuellement par chaque salarié.

Seule l'adhésion du salarié est obligatoire, les salariés peuvent étendre la couverture de la garantie santé dont il bénéficie à :
– leur conjoint, concubin ou pacsé (tels que définis ci-dessous) ;
et/ ou :
– à leur (s) enfant (s) à charge (tels que définis ci-dessous).

Sont ayants droit du salarié bénéficiaire :
– le conjoint du participant non divorcé ou non séparé de corps judiciairement à la date de l'événement donnant lieu à prestation ;
– le partenaire lié au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs) ;
– la personne vivant en concubinage avec le participant. Conformément à l'article 515-8 du code civil, le concubinage est une union de fait caractérisé par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple ;
– les enfants à charge : sont considérés comme enfants à charge du participant, les enfants du salarié et de son conjoint, de son partenaire lié par un Pacs ou de son concubin, s'ils sont effectivement à la charge du salarié (c'est-à-dire si celui-ci pourvoit à leurs besoins et assure leur entretien) et satisfont à l'une des conditions suivantes :
– – être âgés de moins de 21 ans et être non-salariés et avoir la qualité d'ayant droit au sens de la sécurité sociale du salarié, de son conjoint, de son partenaire lié par un Pacs ou de son concubin ;
– – être âgés de moins de 26 ans, et sous réserve de fournir annuellement tout justificatif de leur situation :
– – – être à la recherche d'un premier emploi et inscrits à ce titre au Pôle emploi ;
– – – ou exercer une activité rémunérée leur procurant un revenu mensuel inférieur au RSA mensuel ;
– – – ou bénéficier d'un contrat d'apprentissage ou de professionnalisation ;
– – – être âgés de moins de 28 ans, être non-salariés, reconnus à charge par l'administration fiscale ou non imposables et justifier de la poursuite d'études secondaires ou supérieures à temps plein dans un établissement public ou privé.
– – quel que soit leur âge, sous réserve qu'ils soient atteints d'une infirmité telle qu'ils ne peuvent se livrer à aucune activité rémunératrice et que l'invalidité ait été reconnue avant leur 21e anniversaire ;
– – les enfants remplissant l'une des conditions énumérées ci-dessus au titre desquels le salarié verse une pension alimentaire venant en déduction dans le calcul de l'impôt sur le revenu.

7.4.   Les garanties du régime professionnel de santé

Les garanties du présent régime, prévues pour information en annexe au présent accord, sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale française en vigueur au moment de la prise d'effet du présent accord. Elles seront revues en cas d'évolution de la règlementation.

Les garanties prévues par le régime professionnel de santé comprennent des prestations santé couvrant le remboursement des frais de santé, des actes de prévention ainsi qu'une garantie assistance santé.

Les seules limites ou exclusions de garanties sont mentionnées à l'article 7.4.1.2 du présent accord.

La cotisation à la garantie santé du régime fait bénéficier le participant de l'ensemble des garanties proposées par le régime professionnel de santé (garantie santé + garantie assistance + actes de prévention).

Pour ouvrir droit aux prestations, le salarié doit faire partie de la population couverte telle que définie à l'article 7.3 du présent accord.

L'employeur pourra librement négocier au sein de son entreprise les conditions d'une couverture complémentaire santé supérieures aux garanties conventionnelles, laquelle devra être constatée dans un acte juridique interne à l'entreprise, relevant de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.

À ce titre, au-delà du régime de base obligatoire couvrant le seul salarié, l'entreprise a notamment la possibilité de souscrire à deux options facultatives permettant aux salariés d'améliorer les prestations du régime de base.

Ces options ont été définies par les partenaires sociaux et bénéficient de conditions tarifaires privilégiées, car négociées auprès de l'organisme recommandé à l'article 7.8.1 du présent accord.

Les entreprises pourront y souscrire soit dans le cadre d'une adhésion collective facultative, soit dans le cadre d'une adhésion collective obligatoire.

En cas d'adhésion collective facultative, les modalités de souscription de l'option (passage de la base à l'option, de l'option à la base …) sont définies contractuellement auprès de l'organisme d'assurance.

Ouverture des droits aux garanties du régime professionnel de santé :

– concernant les salariés, les droits à garantie sont ouverts pour tous les frais engagés au cours de la période de garantie, et ce quelle que soit la date de la maladie ou de l'accident qui est à l'origine des soins ;
– concernant les personnes couvertes à titre facultatif, dans le cas où l'adhésion du salarié seul est obligatoire, les droits à garantie sont ouverts au plus tôt :
– – à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
– – au premier jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme recommandé de la demande d'extension familiale, si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié.

7.4.1.   La garantie frais de santé du régime professionnel de santé

7.4.1.1.   Liste des prestations de la garantie santé du régime professionnel de santé

Les garanties du régime professionnel de santé ont été revues et modifiées, à compter du 1er janvier 2020 et à titre informatif, selon le tableau reproduit en annexe.

Les prestations du tableau ci-dessous sont exprimées sous déduction des prestations de la sécurité sociale hormis pour la garantie optique. (2) (3)

7.4.1.2.   Limites et exclusions de garanties

La garantie santé du régime professionnel de santé telle que définie précédemment ne s'applique pas en cas de dépassements d'honoraires non déclarés à la sécurité sociale ou pratiqués par un professionnel de santé non autorisé à effectuer de tels dépassements qui ne sont pas pris en charge.

Par ailleurs, la garantie frais de santé respecte les conditions énumérées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. Dès lors, les pénalités financières appliquées hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.

En outre, sont exclues de la garantie toutes les dépenses, soins ou interventions, non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau de garanties.

Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières et la contribution forfaitaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.

7.4.2.   Les actes de prévention du régime professionnel de santé

Comme l'indique le tableau de garanties, le régime professionnel de santé prend en charge, pour chaque bénéficiaire, l'ensemble des actes de prévention à la hauteur du ticket modérateur.

À titre indicatif, les actes définis dans le tableau ci-dessous sont pris en charge.

Afin d'assurer l'équilibre structurel des garanties de la branche, le régime professionnel de santé met en œuvre une politique active de prévention dont les orientations sont définies à l'article 7.9 dans le cadre de la solidarité du régime professionnel de santé.

7.4.3.   La garantie assistance santé du régime professionnel de santé

Chaque bénéficiaire du régime professionnel de santé bénéficie d'une garantie dite « assistance santé » notamment en cas d'hospitalisation imprévue, d'immobilisation, de décès dont les conditions sont définies contractuellement par l'organisme assureur recommandé à l'article 8.1.

Elle permet aussi l'accès à des conseils en cas de litiges suite à un acte médical ou un produit de santé.

7.5.   Maintiens et conditions de suspension des garanties du régime professionnel de santé

7.5.1.   Maintien des garanties du régime professionnel de santé dans le cadre de la portabilité

Les salariés bénéficient du maintien sans contrepartie de cotisations des garanties du régime en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage (dispositif appelé « portabilité santé ») dans les conditions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale :
– le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation de l'assurance chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez un même employeur.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;
– le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
– les garanties maintenues sont celles en vigueur dans l'entreprise ;
– l'ancien salarié justifie auprès de l'organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien de garanties, des conditions prévues au présent article, en fournissant également les justificatifs mentionnés ci-après ;
– l'employeur signale le maintien des garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail.

Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficiaient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail.

Ce maintien est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations des régimes frais de santé de l'ensemble des salariés encore en activité, aucune cotisation n'étant due, dès lors, par l'entreprise et le salarié.

Pour bénéficier du maintien, le salarié doit fournir l'ensemble des justificatifs qui lui sont demandés par l'organisme assureur, et notamment le justificatif de versement des allocations chômage du mois correspondant à celui pour lesquelles les prestations sont dues.

En outre, l'ancien salarié doit l'informer de la cessation du versement des allocations du régime d'assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de portabilité des droits.

En tout état de cause, le maintien des garanties cesse à la date à laquelle l'ancien salarié ne bénéficie plus, définitivement et totalement des allocations du régime d'assurance chômage pendant la période de maintien de couverture (notamment en cas de reprise d'une activité professionnelle, de retraite, de radiation des listes du Pôle emploi, de décès).

La suspension des allocations du régime d'assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n'a pas d'incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties qui ne sera pas prolongée d'autant.

7.5.2.   Maintien des garanties du régime professionnel de santé aux anciens salariés non bénéficiaires de la portabilité ou ayants droits

7.5.2.1.   Bénéficiaires de ce maintien

Conformément aux dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite loi Évin, les garanties du régime professionnel de santé peuvent être maintenues, sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux, au profit des personnes suivantes :
– les anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
– les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;
– les anciens salariés privés d'emploi bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;
– les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.

Le régime professionnel de santé élargit le bénéfice du maintien des garanties au profit des anciens salariés privés d'emploi non bénéficiaires d'un revenu de remplacement.

7.5.2.2.   Conditions de ce maintien

Les taux de cotisations des bénéficiaires visés à l'article ci-dessus sont définis au point 1 de l'article 7.6.1 du présent accord.

Sous réserve d'être informé, par l'employeur, lors de la cessation du contrat de travail, ou lors du décès du salarié, l'organisme assureur adressera la proposition de maintien individuel de la couverture aux intéressés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties au titre du dispositif de portabilité santé exposé à l'article 7.5.1 ; ou du décès du salarié.

Les intéressés peuvent en faire directement la demande auprès de l'organisme assureur dans les 6 mois suivant la cessation du contrat de travail ou le décès du salarié ou, le cas échéant, à l'issue de la période de portabilité santé telle que mentionnée à l'article 7.5.1.

Par ailleurs, les prestations maintenues seront identiques à celles prévues par le présent accord au profit des salariés.

Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.

7.5.3.   Conditions de maintien des garanties du régime professionnel de santé en cas de suspension du contrat de travail

7.5.3.1.   Suspension des garanties du régime professionnel de santé

Le bénéfice des garanties du présent accord est suspendu de plein droit pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu.

La suspension intervient à la date de la cessation de l'activité professionnelle dans l'entreprise adhérente et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé, sous réserve que l'organisme assureur en soit informé dans le mois de la reprise. À défaut, les garanties ne prendront effet qu'à compter de la réception par l'organisme assureur de la déclaration faite par l'entreprise.

Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due au titre du salarié concerné.

7.5.3.2.   Cas de maintien des garanties du régime professionnel de santé

Les garanties prévues par le présent régime sont maintenues au profit du salarié dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle il bénéficie d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières de la sécurité sociale pour maladie, accident, ou d'adoption. Dans ce cas, il est précisé que l'employeur continue d'appeler et de verser les cotisations correspondantes (salariales et patronales). (4)

En outre, les garanties du présent régime peuvent être maintenues à la demande des salariés dont le contrat de travail a été suspendu en dehors des cas mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, les garanties du régime professionnel de santé seront accordées moyennant le versement de la totalité des cotisations du régime (salariales + patronales) par le salarié dans les conditions tarifaires définies au point 1 de l'article 7.6.1.

7.6.   Cotisations (5)

7.6.1.   Taux de cotisation du régime professionnel de santé

La cotisation des salariés diffère en fonction de leur régime d'affiliation ; soit ils relèvent du régime général d'assurance maladie, soit ils relèvent du régime local d'Alsace-Moselle.

Afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de base plus régime complémentaire, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions, les cotisations des salariés bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle sont réduites en conséquence.

1.   La cotisation aux garanties du régime professionnel de santé (incluant le financement de la portabilité santé défini à l'article 7.5.1), exprimée en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale est égale à :

Régime général

• Régime choisi par l'entreprise, en régime obligatoire pour tous ses salariés :

• Extension de la couverture obligatoire du salarié (choisie par l'entreprise) à son conjoint et/ ou ses enfants :
(Le salarié décide d'étendre la couverture dont son entreprise le fait bénéficier de façon obligatoire à son conjoint et/ ou ses enfants – couvertures facultatives)

• Extension de la couverture à un niveau supérieur :
(Le salarié décide de prendre un niveau de couverture supérieur au niveau obligatoire d'entreprise et éventuellement d'étendre la garantie de ses ayants droit à ce même niveau)

Régime local Alsace-Moselle

• Régime choisi par l'entreprise, en régime obligatoire pour tous ses salariés :

• Extension conjoint et/ ou ses enfants :
(Le salarié décide d'étendre la couverture dont son entreprise le fait bénéficier de façon obligatoire à son conjoint et/ ou ses enfants – couvertures facultatives)

• Extension de la couverture à un niveau supérieur :
(Le salarié décide de prendre un niveau de couverture supérieur au niveau obligatoire d'entreprise et éventuellement d'étendre la garantie de ses ayants droit à ce même niveau)

50 % de la cotisation du salarié seul sont pris en charge par l'employeur sur la « base minimum conventionnelle ».

Les cotisations dites « option 1 » et « option 2 » s'ajoutent à la cotisation de la base minimum conventionnelle obligatoire. Elles peuvent être :
– soit à la charge exclusive du salarié ;
– soit réparties entre l'employeur et le salarié conformément aux dispositions de l'acte juridique instituant ou modifiant les garanties collectives dans l'entreprise.
S'il le souhaite, et à sa charge exclusive, le salarié peut étendre le bénéfice du régime professionnel aux membres de sa famille en souscrivant aux extensions facultatives pour le même niveau de garantie dont il bénéficie : soit le « régime de base » constituant le minimum conventionnel, soit l'« option 1 » ou l'« option 2 ». Les cotisations mentionnées s'ajoutent à sa cotisation.

2.   La cotisation aux garanties du régime professionnel de santé pour les anciens salariés et bénéficiaires visés par les articles 7.5.2.1 et 7.5.3 est égale à :

Régime général

a) Retraités :

Si le salarié avait étendu la couverture obligatoire du salarié (choisie par l'entreprise) à son conjoint et/ ou ses enfants :

b) Loi Évin non retraité :

Si l'ancien salarié avait étendu la couverture obligatoire du salarié (choisie par l'entreprise) à son conjoint et/ ou ses enfants :

Régime local

a) Retraités :

Si le salarié avait étendu la couverture obligatoire du salarié (choisie par l'entreprise) à son conjoint et/ ou ses enfants :

b) Loi Évin non retraité :

Si le salarié avait étendu la couverture obligatoire du salarié (choisie par l'entreprise) à son conjoint et/ ou ses enfants :

Les cotisations susmentionnées sont à la charge des personnes souhaitant bénéficier du maintien des garanties du régime. Elles peuvent bénéficier auprès de l'organisme recommandé d'un financement au titre de la solidarité du régime professionnel de santé.

3.   Maintien des taux de cotisations

Les taux de cotisations du présent article sont maintenus pour une durée de deux années hormis en cas d'évolutions législatives, réglementaires ou désengagement de la sécurité sociale venant modifier les conditions d'équilibre du régime professionnel de santé.

À l'issue, les cotisations sont révisables chaque année par accord paritaire dans les limites prévues par la loi.

7.6.2.   Assiette de calcul des cotisations

Les cotisations sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (valeur indicative pour 2015 de 3 170 €).

7.7.   Règles relatives à l'instauration du régime professionnel de santé en fonction de la situation de l'entreprise

Tous les salariés compris dans le cadre collectif défini à l'article 7.3 doivent, à la date du 1er janvier 2016, bénéficier des garanties prévues à l'article 7.4.

À cet effet, toutes les entreprises sont tenues d'adhérer au plus tard le 1er janvier 2016 à un organisme d'assurance (mentionné à l'article 1er de la loi du 31 décembre 1989) pour se conformer aux obligations du présent régime professionnel qui entre en vigueur à cette date.

Le choix de l'organisme recommandé visé à l'article 7.8.1 garantit à l'entreprise et à ses salariés le respect de l'ensemble des prescriptions du régime professionnel en matière de couverture santé : bénéficiaires, garanties, maintiens, droits non contributifs …

Les entreprises n'ayant pas rejoint l'organisme recommandé ne peuvent changer d'assureur ni modifier le contrat couvrant les salariés que dans le respect des dispositions législatives, réglementaires et conventionnelles en vigueur et sous réserve de satisfaire aux vérifications visées à l'article 7.11.

7.7.1.   Cas de l'entreprise n'ayant pas mis en place de garanties santé avant le 1er janvier 2016

Lorsqu'aucune garantie santé n'a été mise en place dans l'entreprise avant le 1er janvier 2016, l'employeur a l'obligation de mettre en place un régime respectant, a minima, l'ensemble des prescriptions du régime professionnel de santé instauré par le présent accord, au plus tard au 1er janvier 2016.

Lorsque le chef d'entreprise envisage des garanties supérieures en tout ou partie à celles définies par le régime professionnel ou financées pour plus de 50 % par l'entreprise, les garanties santé et leur financement sont déterminés selon l'une ou l'autre des modalités visées à l'article L. 911-1 du code de la sécurité.

7.7.2.   Cas de l'entreprise ayant mis en place des garanties santé avant le 1er janvier 2016

En présence d'une couverture santé antérieure au 1er janvier 2016, l'employeur devra vérifier que celle-ci est conforme aux prescriptions du régime professionnel de santé.

À ce titre, il devra notamment veiller à ce que :
– chaque garantie mise en place dans l'entreprise soit supérieure ou égale aux garanties du régime professionnel de santé ;
– la participation patronale au régime interne à l'entreprise soit au moins égale à 50 % de la cotisation du régime professionnel de santé « Base minimum conventionnelle obligatoire » pour le salarié seul ;
– le régime interne respecte bien les dispositions de l'article 10 et propose notamment les actions de solidarité spécifiques ;
– les conditions de bénéfice et de maintien des garanties y compris pour les anciens salariés soient au moins aussi favorables que celles du régime professionnel de santé.

7.7.3.   Détermination de la conformité d'une couverture antérieure

En présence d'une couverture antérieure au 1er janvier 2016, l'employeur devra vérifier que celle-ci est conforme aux prescriptions du régime professionnel de santé (art. 7.7.2) et l'adapter conformément aux dispositions suivantes :
1.   Le contrat couvrant l'entreprise doit garantir tous les salariés présents et futurs tels que définis par le présent accord (absence de condition d'ancienneté minimale, dispenses d'affiliation) ;
2.   La couverture doit être solidaire et responsable selon les définitions du régime professionnel de santé ;
3.   La situation individuelle de tout salarié couvert antérieurement au 1er janvier 2016 doit être comparée aux dispositions du régime professionnel de santé défini par le présent accord.

S'il ne bénéficie pas d'une prestation prévue par le régime professionnel, il faudra inclure celle-ci dans le contrat collectif en prévoyant un financement patronal égal à 50 %.

Les vérifications ci-dessus seront normalement effectuées dans la même forme que celles qui avaient présidé à la mise en place initiale de la couverture, déterminée selon l'une ou l'autre des modalités visées à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. En présence de délégués syndicaux, elles peuvent donner lieu à une négociation tendant à l'adaptation des couvertures antérieures au vu des dispositions du régime professionnel.

7.8.   La mutualisation professionnelle (1)

7.8.1.   Organisme recommandé pour la mutualisation professionnelle

L'organisme recommandé pour l'assurance des garanties frais de santé ainsi que pour la gestion de l'ensemble des garanties est l'institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la sécurité sociale Malakoff Médéric Prévoyance, dont le siège social est à Paris (75009), 21, rue Lafitte.

L'organisme recommandé est chargé de poursuivre un objectif de couverture effective de l'ensemble des salariés de la branche et s'oblige à exécuter l'intégralité des dispositions du présent accord, ce qui entraîne notamment la conséquence suivante :
– il s'oblige à accepter l'adhésion de toutes les entreprises entrant dans le champ d'application du présent accord, y compris les entreprises qui ne pourraient trouver auprès des autres assureurs l'application de la couverture de la branche au tarif proposé en raison de l'état de santé ou de la situation des salariés qu'elle emploie.

Toute entreprise est en capacité de souscrire auprès de Malakoff Médéric Prévoyance, dès le dépôt légal du présent accord, la garantie frais de santé conforme aux prescriptions du régime professionnel de la branche.

Malakoff Médéric Prévoyance est choisi pour gérer, pour les entreprises ayant adhéré auprès d'elle, sur délégation des partenaires sociaux, le fond de solidarité défini à l'article 7.10.2.

7.8.2.   Durée et conditions de réexamen de la mutualisation professionnelle

L'organisme est recommandé pour une durée de 5 ans. Cependant, le choix de l'organisme recommandé peut être modifié par la commission paritaire de branche, à la majorité de ses membres, tous les ans au 1er janvier après notification à l'organisme recommandé, par lettre recommandée avec avis de réception, en respectant un délai de préavis de 3 mois.

Conformément à l'article L. 912-1 du code la sécurité sociale, les parties signataires procéderont au réexamen des conditions de mutualisation des garanties et à une mise en concurrence au plus tard dans les 5 ans à partir de l'entrée en vigueur du régime professionnel de santé au 1er janvier 2016 du présent accord.

7.8.3.   Comptes de résultats et rapport annuel

Chaque année, au plus tard le 31 mai, l'organisme assureur recommandé soumet à l'approbation de la commission paritaire les comptes détaillés de l'exercice clos le 31 décembre précédent, ainsi que d'une manière générale tous les documents ou informations nécessaires à l'exercice de cette mission.

Une fois les comptes approuvés, la commission paritaire propose aux assureurs l'affectation des éventuels excédents après constitution des provisions et réserves légales et conventionnelles.

Les éléments financiers permettant d'établir les comptes de résultat en conformité avec les dispositions de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, sont détaillés dans les engagements contractuels signés entre les parties signataires du présent accord et l'organisme recommandé pour l'assurance et la gestion du régime professionnel de santé.

L'organisme recommandé produit également, pour approbation par les partenaires sociaux, le rapport annuel sur la mise en œuvre du régime, le contenu des éléments de solidarité et son équilibre prévu par l'alinéa 3 de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.

Dans son rôle de suivi du régime, la commission paritaire veille notamment à :
– l'application et l'interprétation du présent accord instaurant le régime professionnel de santé ainsi que ses dispositions contractuelles ;
– l'étude de l'évolution de la garantie santé et des conditions de maintiens de celle-ci ;
– l'examen des comptes de résultats et bilan financier produits par l'organisme assureur ;
– le contrôle des opérations administratives, financières et techniques du régime ;
– la négociation avec l'organisme paritaire recommandé notamment sur l'évolution annuelle des cotisations et/ ou la révision des prestations ;
– l'étude pour favoriser l'accès des entreprises adhérentes à la branche professionnelle ;
– l'étude des statistiques demandées à l'organisme recommandé pour la qualité de service et gestion ;
– la décision d'affectation pour améliorer les résultats financiers du régime de la branche ;
– le pilotage et la définition du degré élevé de solidarité du régime professionnel de santé mis en œuvre par l'organisme paritaire recommandé ;
– l'éventuelle étude des cas sociaux difficiles.

Pour toutes ces tâches, la commission paritaire peut demander l'aide d'experts financés dans des conditions déterminées contractuellement.

7.9.   Degré élevé de solidarité du régime professionnel de santé

Le régime professionnel de santé prévoit l'obligation de proposer à tous les salariés et ayant droits de la branche professionnelle le bénéfice d'une action sociale dite institutionnelle, sur présentation de dossiers dûment motivés par des situations difficiles.

Elle est mise en œuvre et financée par l'organisme en charge de l'assurance du régime de l'entreprise.

Au-delà de l'action sociale institutionnelle, un degré élevé de solidarité, spécifique au régime professionnel de santé, est mis en œuvre.

7.9.1.   Actions de solidarité spécifiques

La solidarité mise en œuvre par le régime professionnel de santé prévoit :
– le financement d'actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels qui pourront revêtir la forme de relais de la politique de santé publique notamment des campagnes nationales d'information ou de programme de formation ou visant à réduire les risques de santé futurs et à améliorer la qualité de vie des salariés.
Les actions de prévention peuvent prendre la forme de formations, de réunions d'information, de guides pratiques, d'affiches, d'outils pédagogiques intégrant des thématiques de sécurité, et comportements en termes de consommation médicale ;
– la prise en charge de prestations d'action sociale pouvant comprendre notamment :
– – à titre individuel : l'attribution, lorsque la situation matérielle des intéressés le justifie, d'aides et de secours individuels aux salariés, anciens salariés, et ayants droits ;
– – à titre collectif : des aides face à la perte d'autonomie pour l'hébergement en foyers pour handicapés, en faveur des enfants handicapés ayants droit, ou des aidants familiaux.

Les partenaires sociaux se réuniront au cours de la 1re année de fonctionnement du régime pour définir le détail de ces actions de solidarité.

7.9.2.   Fonds de solidarité

Un fonds de solidarité est financé par un prélèvement de 2 % sur les cotisations hors taxes définies à l'article 7.6 versées par les entreprises entrant dans le champ d'application du présent accord et ayant choisi l'organisme assureur recommandé à l'article 7.8.1.

Il garantit la mise en œuvre des actions de solidarité spécifiques du régime professionnel de santé définies par l'article 7.9.1.

Le fonds de solidarité bénéficie aux seules entreprises ayant rejoint l'organisme assureur recommandé à charge, pour les autres entreprises, de veiller au respect des actions de solidarités spécifiques du régime professionnel de santé notamment auprès de leur organisme assureur.

Chaque année, le financement du fonds de solidarité est réexaminé, en fonction des comptes de résultat, sur décision annuelle de la commission paritaire après concertation avec l'organisme assureur recommandé.

Un règlement est établi entre l'organisme recommandé et les partenaires sociaux de la branche afin de permettre notamment :
– la mise à disposition de moyens humains et matériels par l'organisme pour la gestion du fonds mis à disposition de la commission paritaire ;
– de déterminer les modalités notamment les orientations des actions de prévention ainsi que les règles de fonctionnement et les modalités d'attribution des prestations d'action sociale librement décidées par les partenaires sociaux de la branche ;
– la réalisation de la politique d'action sociale, de secours et d'entraide auprès des salariés, ayants droit et anciens salariés de la branche et de prévention dans le respect de la solidarité du régime professionnel de santé déterminée à l'article 7.9.

(1) Le 2e alinéa de l'article 7 et le 1er alinéa du point 7.1 de l'article 7 ainsi que l'ensemble des stipulations du point 7.8 sont exclus de l'extension en tant qu'ils contreviennent aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale, qui prévoient que les accords qui organisent la couverture complémentaire des salariés en recommandant un ou plusieurs organismes complémentaires doivent comporter une clause fixant dans quelles conditions et selon quelle périodicité, qui ne peut excéder cinq ans, les modalités d'organisation de la recommandation sont réexaminées.
(Arrêté du 13 décembre 2024 - art. 1)

(2) Le tableau de garanties présenté au sous-titre 7.4.1.1 est étendu sous réserve de la prise en charge du forfait patient urgences, entré en vigueur le 1er janvier 2022, conformément aux dispositions des articles L. 160-13 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 13 décembre 2024 - art. 1)

(3) Le tableau de garanties présenté au sous-titre 7.4.1.1 est étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant la prise en charge du ticket modérateur des séances d'accompagnement psychologiques prévues par L. 162-58 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 13 décembre 2024 - art. 1)

(4) Le 1er alinéa du sous-titre 7.5.3.2 est étendu sous réserve du respect des dispositions du paragraphe 1460 de la rubrique protection sociale complémentaire du BOSS qui prévoient la nécessité de maintien des garanties des salariés placés en activité partielle.
(Arrêté du 13 décembre 2024 - art. 1)

(5) Le point 7.6 est étendu sous réserve du respect des dispositions du décret n° 90-769 du 30 août 1990 pris pour l'application des articles 4, 9 et 15 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, tel que modifié par le décret n° 2017-372 du 21 mars 2017.
(Arrêté du 13 décembre 2024 - art. 1)