3.1. Garanties responsables
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous.
Les garanties présentées entrent en vigueur à compter du 1er janvier 2020.
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Abréviations :
BR : Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
CCAM : Classification commune des actes médicaux.
DPTM (Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée) : OPTAM/ OPTAM-CO.
OPTAM : Option pratique tarifaire maîtrisée.
OPTAM-CO : Option pratique tarifaire maîtrisée – Chirurgie-obstétrique.
€ : Euro.
FR : Frais réels engagés par le bénéficiaire.
HLF : Honoraires limites de facturation fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
PLV : Prix limites de vente fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
PMSS : Plafond mensuel de la sécurité sociale.
RSS : Remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ file/ pdf/ boc _ 20230012 _ 0001 _ p000. pdf/ BOCC
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
- les frais de soins :
- engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.
La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
- déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
- engagés hors de France.
Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par le régime sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
- non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
- ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garanties et dans la limite des montants indiqués ;
- engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
- engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices ;
- les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'arti-cle L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garanties exprimés sous la forme d'un crédit annuel, le crédit annuel correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garanties concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
3.3. Plafond des remboursements
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.