Avenant n° 3 du 17 mars 2020 à l'accord du 24 juin 2015 portant création d'un régime de frais de santé obligatoire

Article 1er

En vigueur

Modification de l'article 8

Les dispositions qui suivent suppriment et remplacent dans leur intégralité les dispositions de l'article 8 de l'accord du 24 juin 2015 portant création d'un régime de frais de santé obligatoire dans la branche du personnel des agences générales d'assurances :

« Article 8

Tableau de garanties  (1)

Garanties Niveau de garanties (en complément de l'assurance maladie)
Hospitalisation
Frais de séjour 100 % BR – MR
Honoraires chirurgie 100 % BR – MR
Forfait journalier hospitalier 100 % du forfait
Frais de transport remboursés par la sécurité sociale 100 % BR – MR
Soins de ville
Consultation généraliste 100 % BR – MR
Consultation spécialiste 100 % BR – MR
Analyses et auxiliaires médicaux 100 % BR – MR
Radiologie 100 % BR – MR
Prothèses médicales 100 % BR – MR
Petits actes de chirurgie 100 % BR – MR
Pharmaceutique 100 % BR – MR (sauf SMR faible & modéré + homéopathie)
Aides auditives
Jusqu'au 31 décembre 2020
Équipement de classes 1 ou 2 100 % BR – MR
Accessoires, entretien et piles pris en charge par la sécurité sociale 100 % BR – MR
À partir du 1er janvier 2021
Équipement 100 % santé 100 % PLV. – MR
Équipement à tarif libre de classe 2 pour les adultes 400 € – MR
Équipement à tarif libre de classe 2 pour les enfants 1 400 € – MR
Accessoires, entretien et piles pris en charge par la sécurité sociale 100 % BR – MR
Frais dentaires
Soins de ville 100 % base RSS
Orthodontie 150 % base RSS
Prothèses remboursées 200 % base RSS
Soins et prothèses 100 % santé 100 % PLV. – MR
Soins hors 100 % santé
Consultation, soins courants, radiologie et parodontologie pris en charge par la sécurité sociale
170 % BR – MR
Prothèses hors 100 % santé 270 % BR – MR
Frais d'optique
Équipements 100 % santé 100 % PLV. – MR
Verres simples Forfait 250 € par 2 ans, dont 100 € maxi pour monture (Forfait annuel si évolution de la vue)
Verres complexes Forfait 400 € par 2 ans, dont 100 € maxi pour monture (Forfait annuel si évolution de la vue)
Verres très complexes Forfait 450 € par 2 ans, dont 100 € maxi pour monture (Forfait annuel si évolution de la vue)
1 verre simple + 1 verre complexe Forfait 300 € par 2 ans, dont 100 € maxi pour monture (Forfait annuel si évolution de la vue)
1 verre simple + 1 verre très complexe Forfait 330 € par 2 ans, dont 100 € maxi pour monture (Forfait annuel si évolution de la vue)
1 verre complexe + 1 verre très complexe Forfait 400 € par 2 ans, dont 100 € maxi pour monture (Forfait annuel si évolution de la vue)
Lentilles prescrites remboursées ou non par la sécurité sociale Forfait 200 € par 2 ans (annuel si évolution de la vue)
Médecines douces
Médecine douce réalisée par un praticien disposant d'un numéro ADELI, RPPS ou FINESS (par année civile) Forfait de 200 € par an
Prévention
Sevrage tabagique (patch, gomme …) Forfait 50 € par an
Vaccin antigrippe 100 % FR (1 vaccin/ an)
Cure
Cure thermale acceptée par la sécurité sociale (y compris transport et hébergement) 100 % BR – MR

-Verres simples : – 6/ + 6 ou cylindre ≤ 4
-Verres complexes : > – 6/ + 6 ou cylindre > 4 et multifocaux ou progressifs
-Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont sphère hors zone de – 8/ + 8 ou sphériques hors zone de – 4,00 à + 4,00

BR – MR : Base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale
FR : frais réels ; Base RSS : base de remboursement du régime obligatoire ; PLV : prix limite de vente

(1) Le tableau de garanties de l'article 1er est étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant d'une part, l'application des honoraires limites de facturation et des prix limites de vente et, d'autre part, les périodicités de prise en charge des équipements tel que précisé par l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et par l'arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.  
(Arrêté du 5 février 2021 - art. 1)