Garanties du régime socle obligatoire

Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.

Prévention
Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale, prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché, par année civile et par bénéficiaire	6 % PMSS
Médicaments et produits à base de nicotine, non pris en charge par la sécurité sociale, prescrits par un médecin dans un but de sevrage tabagique, avec autorisation de mise sur le marché ou norme Afnor, par année civile et par bénéficiaire	30 €
Test ADN de dépistage de la trisomie 21, un test par grossesse en cas de risque de trisomie supérieur ou égal à 1/250	600 €
Les séances d'activité physique adaptée aux affections définies par l'article D. 1172-2 du code de la santé publique, sur prescription du médecin traitant. L'activité physique doit être dispensée par un professionnel de santé ou un professionnel titulaire d'un diplôme ou certification, tels que définis à l'article D. 1172-2 du code de la santé publique, par année civile et par bénéficiaire	200 €
Connecteurs Bluetooth aux stylos à insuline et aux glucomètres, sur prescription médicale, une fois dans la vie du contrat par bénéficiaire et dans la limite de :	100 €
– tout acte de prévention prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale	TM
– détartrage complet sus et sous gingival des dents (en deux séances maximum)	170 % BR-MR
– dépistage de l'hépatite B	100 % BR-MR
Hospitalisation (y compris frais de maternité)
Frais de séjour
Dans un établissement conventionné	100 % FR-MR dans la limite de 400 % BR-MR
Dans un établissement non conventionné	90 % FR-MR dans la limite de 360 % BR-MR
La prise en charge de l'hospitalisation en établissement non conventionné sera au minimum égale à 100 % du TM
Honoraires
Médecins conventionnés adhérents à l'un des DPTAM	100 % FR-MR dans la limite de 400 % BR-MR
Médecins conventionnés non adhérents à l'un des DPTAM	100 % FR-MR dans la limite de 200 % BR-MR
Forfait journalier hospitalier	100 % FR-MR
Forfait actes lourds	100 % Forfait
Chambre particulière (par jour ; maximum 15 jours par séjour)
Dans un établissement conventionné	100 % FR-MR dans la limite de 3 % PMSS (limite ramenée à 45 € en ambulatoire)
Dans un établissement non conventionné	90 % FR-MR dans la limite de 3 % PMSS (limite ramenée à 45 € en ambulatoire)
Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 16 ans (par jour)
Dans un établissement conventionné	100 % FR-MR dans la limite de 2 % PMSS
Dans un établissement non conventionné	90 % FR-MR dans la limite de 2 % PMSS
Sont pris en charge les frais, exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la sécurité sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière dans le cadre de l'hospitalisation à domicile sont également pris en charge. L'indemnisation : – des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation ; – des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Au-delà de 30 jours, la garantie est limitée au ticket modérateur. Cette limitation ne s'applique pas au forfait journalier.
Maternité
Forfait maternité (y compris en cas d'adoption plénière)	17,5 % PMSS
La prestation est multipliée par le nombre d'enfants nés ou adoptés au cours du même événement
Dentaire
Soins et prothèses 100 % Santé (*)	100 % PLV. – MR
Soins (hors 100 % santé)
Consultations, soins courants, radiologie et parodontologie, pris en charge par la sécurité sociale	170 % BR-MR
Les trois actes suivants de parodontologie :	500 €
– curetage/ surfaçage
– greffe gingivale
– lambeau
dans la limite annuelle, par bénéficiaire, de :
Prothèses (hors 100 % santé)
Panier maîtrisé (**)
Prothèses fixes et appareils amovibles y compris les appareils transitoires et réparations	370 % BR-MR dans la limite de 100 % PLV. – MR
Inlays core	250 % BR-MR dans la limite de 100 % PLV. – MR
Panier libre (***)
Prothèses fixes et appareils amovibles y compris les appareils transitoires et réparations	370 % BR-MR
Inlays core	250 % BR-MR
Prothèses fixes non prises en charge par la sécurité sociale (couronnes et bridges sur dents vivantes ou non délabrées)	322,50 €
Orthodontie
Orthopédie dento-faciale prise en charge par la sécurité sociale	350 % BR-MR
Orthopédie dento-faciale non prise en charge par la sécurité sociale, par semestre (pour des soins débutés entre 16 et 30 ans), dans la limite de 4 semestres consécutifs par bénéficiaire	260 % BR reconstituée
(*) Soins et prothèses 100 % santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention tels que prévue à l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale (prix Limite de vente : PLV) ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2 du code la sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
(**) Prothèses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les « Soins et prothèses 100 % santé » dont les honoraires de facturation sont limités et fixés par la convention tels que prévue à l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale (prix limite de vente : PLV) ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
(***) Prothèses à tarifs libres : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités et fixés par la convention tels que prévue à l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale.
Soins courants
Honoraires médicaux
Consultation d'un médecin généraliste adhérent à l'un des DPTAM	170 % BR-MR
Consultation d'un médecin généraliste non adhérent à l'un des DPTAM	150 % BR-MR
Consultation d'un médecin spécialiste adhérent à l'un des DPTAM	170 % BR-MR
Consultation d'un médecin spécialiste non adhérent à l'un des DPTAM	150 % BR-MR
Visite d'un médecin généraliste adhérent à l'un des DPTAM	170 % BR-MR
Visite d'un médecin généraliste non adhérent à l'un des DPTAM	150 % BR-MR
Visite d'un médecin spécialiste adhérent à l'un des DPTAM	170 % BR-MR
Visite d'un médecin spécialiste non adhérent à l'un des DPTAM	150 % BR-MR
Actes techniques médicaux et actes de chirurgie pratiqués par un médecin adhérent à l'un des DPTAM	400 % BR-MR
Actes techniques médicaux et actes de chirurgie pratiqués par un médecin non adhérent à l'un des DPTAM	200 % BR-MR
Imagerie médicale
Actes d'imagerie, échographies et doppler pratiqués par un médecin adhérent à l'un des DPTAM	600 % BR-MR
Actes d'imagerie, échographies et doppler pratiqués par un médecin non adhérent à l'un des DPTAM	200 % BR-MR
Analyses et examens de laboratoire
Pris en charge par la sécurité sociale	100 % BR-MR
Honoraires paramédicaux
Actes pratiqués par les auxiliaires médicaux :	110 % BR-MR
– les infirmiers
– les masseurs kinésithérapeutes
– les orthophonistes
– les orthoptistes
– les pédicures podologues
Médicaments
Médicament pris en charge par la sécurité sociale à 65 %, 30 % et 15 %	100 % BR-MR
Y compris les vaccins remboursés par la sécurité sociale
Matériel médical
Appareillages, prothèses, produits et prestations diverses, pris en charge par la sécurité sociale.	345 % BR-MR
Prothèses auditives non prises en charge par la sécurité sociale (par oreille et par an)	19,5 % PMSS
Médecines non conventionnelles
Forfait actes thérapeutiques pour les actes cités ci-contre, par séance	1 % PMSS
Acupuncteur/ Chiropracteur/ Ostéopathe	2 séances
Dans la limite par bénéficiaire et par an
Les médecines non conventionnelles ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale. Pour bénéficier de la prestation, l'original de la facture acquittée ou une pièce numérisée, avec le n° ADELI, RPPS ou le n° FINESS du praticien sera demandé.
Aides auditives
À partir du 1er janvier 2021
– équipements 100 % Santé * (classe 1)	100 % PLV. – MR
– équipements à tarifs libres (classe 2)
Adulte (bénéficiaire de 21 ans ou plus) – par oreille et par période de 4 ans	1 300 € – MR
Enfant (Bénéficiaire de moins de 21 ans) – par oreille et par période de 4 ans	1 700 € – MR
Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment.
Accessoires, entretien et piles pris en charge par la sécurité sociale	100 % BR-MR
(*) Équipements 100 % Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée telles que définies par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (prix limite de vente : PLV) en application de l'article L. 165-3 du code de la sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
Autres postes
Frais de transport en ambulance	100 % BR-MR
Cures thermales : frais médicaux, de séjour et de transport
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale	16 % PMSS
Cure thermale non prise en charge par la sécurité sociale mais prescrite par un médecin dans le cadre d'une maladie chronique et ayant fait l'objet d'un refus de la part de la sécurité sociale (les frais de thalassothérapie ne sont pas pris en charge)	13 % PMSS
Optique
Verres et monture
Équipements 100 % Santé (*)	100 % PLV. – MR
Verres et montures à tarifs libres	Grille optique verres et monture
Adulte (bénéficiaire de 16 ans ou plus)
Enfant (bénéficiaire de moins de 16 ans)
Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.
(*) Équipements 100 % Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, la prestation d'appairage pour des verres d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre tel que définis au deuxième alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (prix limite de vente – PLV) en application de l'article L. 165-3 et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
Autres postes « optique »
Lentilles de contact correctrices prises en charge par la sécurité sociale (par année civile et par bénéficiaire),	5 % PMSS
Au-delà du forfait, la prise en charge est de 100 % TM
Lentilles de contact correctrices non prises en charge par la sécurité sociale (par année civile et par bénéficiaire)	8 % PMSS
Lentilles jetables (par année civile et par bénéficiaire)	8 % PMSS

Grille optique – Verres et monture
Montant par verre
Verre Unifocal/ Multifocal/ Progressif	Avec/ Sans Cylindre	SPH = Sphère CYL = Cylindre (+) S = SPH + CYL	Enfant – de 16 ans	Adulte et enfant de 16 ans et +
Unifocal	Sphérique	SPH de – 6 à + 6 (*)	60 € – MR	90 € – MR
		SPH < à – 6 ou > à + 6	80 € – MR	110 € – MR
	Sphéro cylindrique	SPH de – 6 à 0 et CYL < ou = à + 4	70 € – MR	100 € – MR
		SPH > à 0 et S < ou = à + 6	70 € – MR	100 € – MR
		SPH > à 0 et S > à + 6	70 € – MR	100 € – MR
		SPH < à – 6 et CYL > ou = à + 0,25	90 € – MR	120 € – MR
		SPH de – 6 à 0 et CYL > à + 4	150 € – MR	160 € – MR
Multifocal Sphérique	Sphérique	SPH de – 4 à + 4	170 € – MR	250 € – MR
		SPH < à – 4 ou > à + 4	190 € – MR	270 € – MR
	Sphéro cylindrique	SPH de – 8 à 0 et CYL < ou = à + 4	200 € – MR	300 € – MR
		SPH > 0 et S < ou = à + 8	200 € – MR	300 € – MR
		SPH de – 8 à 0 et CYL > à + 4	200 € – MR	300 € – MR
		SPH > à 0 et S > à + 8	200 € – MR	300 € – MR
		SPH < à – 8 et CYL > ou = à + 0,25	200 € – MR	300 € – MR
Monture			90 euros – MR	100 € – MR
Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.