Convention collective nationale des pompes funèbres du 1er mars 1974. Etendue par arrêté du 17 décembre 1993 JORF 28 janvier 1994.

Textes Attachés : Accord du 17 mai 2016 relatif au régime professionnel de frais de santé

Extension

Etendu par arrêté du 28 avril 2017 JORF 30 avril 2017

IDCC

  • 759

Signataires

  • Fait à : Fait à Paris, le 17 mai 2016. (Suivent les signatures.)
  • Organisations d'employeurs : FFPF CPFM
  • Organisations syndicales des salariés : CFDT CGT-FO CFTC CFE-CGC

Numéro du BO

2016-31

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Convention collective nationale des pompes funèbres du 1er mars 1974. Etendue par arrêté du 17 décembre 1993 JORF 28 janvier 1994.

    • Article

      En vigueur

      Conformément à la loi n° 2013-504 relative à la sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013, les partenaires sociaux ont engagé, dès 2012, des négociations afin de mettre en place un régime professionnel de remboursement de frais de santé.
      La négociation a été menée avec la volonté d'instaurer un régime obligatoire et collectif, dans le cadre de contrats d'assurance responsables et solidaires.
      Les partenaires sociaux ont ainsi engagé des travaux ayant notamment porté sur l'existant et les besoins exprimés par les salariés de la branche, ainsi que sur l'analyse des offres des organismes assureurs du marché.
      Constatant les grandes disparités existant au sein des entreprises de la branche en cette matière et conscientes de la nécessité d'offrir des garanties à l'ensemble des salariés de la branche, sans pour autant nuire aux régimes préexistants, les partenaires sociaux ont décidé de mettre en place une couverture minimale en matière de remboursement de frais de santé.
      Le présent régime ne remettra pas en cause l'existence des couvertures d'entreprise plus favorables, qu'elles soient antérieures ou postérieures à la date d'effet du présent accord, quel que soit l'organisme assureur auprès duquel les entreprises pourraient avoir souscrit, ou souscriront un contrat relatif au remboursement des frais de santé.
      Le présent accord complète les dispositions de la convention collective des pompes funèbres du 1er mars 1974.

  • Article 1er

    En vigueur

    Objet

    Le présent accord a pour objet de mettre en place un régime professionnel de frais de santé, collectif et à adhésion obligatoire, permettant aux salariés de bénéficier de remboursements de tout ou partie des frais médicaux, chirurgicaux ou d'hospitalisation qu'ils engagent, en complément des prestations servies par les organismes de sécurité sociale, à compter du 1er janvier 2016.
    Compte tenu de la volonté exprimée des partenaires sociaux de laisser le choix de l'organisme assureur à l'entière liberté des entreprises de la branche, le présent accord a pour objet de fixer un montant minimal de cotisation que les entreprises devront consacrer à la couverture du régime de frais de santé, ainsi qu'un niveau minimal de garanties que les entreprises devront offrir à leurs salariés.

  • Article 2

    En vigueur

    Champ d'application

    Le présent accord s'applique à compter du 1er janvier 2016, à toutes les entreprises relevant du champ d'application de la convention collective nationale des pompes funèbres du 1er mars 1974 ; notamment à celles qui ne disposent d'aucun régime frais de santé ou qui ne disposent pas de garanties au moins équivalentes, acte par acte, à celles prévues dans le présent accord.
    Les entreprises actuellement couvertes par un régime complémentaire frais de santé devront adapter, en tant que de besoin, leurs garanties pour répondre aux obligations conventionnelles, tant en matière de garanties qu'en matière de cotisations minimales ; et ce, au plus tard, au 1er avril 2016.

  • Article 3

    En vigueur

    Bénéficiaires

    Le présent régime bénéficie à l'ensemble du personnel des entreprises visées à l'article 2, sans condition d'ancienneté.
    L'adhésion est obligatoire et prend effet à la date d'entrée en vigueur du présent accord pour les salariés déjà inscrits aux effectifs des entreprises visées à l'article 2, ou à la date d'embauche pour les salariés embauchés postérieurement.

  • Article 4 (1)

    En vigueur

    Caractère obligatoire de l'adhésion et dérogations

    L'adhésion des salariés, entrant dans la définition des bénéficiaires mentionnée à l'article 3, revêt un caractère obligatoire. Les salariés concernés ne peuvent s'opposer au précompte de leurs cotisations.
    Toutefois, conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, certains salariés ont la faculté de ne pas adhérer au régime, sous réserve d'en faire la demande par écrit auprès de leur employeur et de justifier de leur situation, le cas échéant.
    Ces situations sont les suivantes :
    1. Salarié bénéficiaire du dispositif de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), jusqu'à échéance de cette couverture ;
    2. Salarié bénéficiaire de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) prévue à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale, jusqu'à échéance de cette couverture ;
    3. Salarié déjà bénéficiaire d'une couverture individuelle santé au jour de son embauche, pour la durée restant à courir entre la date d'embauche et la date d'échéance du contrat individuel (s'il ne peut pas le résilier par anticipation) et le justifiant par la production d'une attestation d'affiliation ;
    4. Salarié bénéficiant, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire cité par l'arrêté du 26 mars 2012 ou toute autre réglementation postérieure ; notamment les salariés bénéficiaires d'un autre dispositif de remboursement de frais de santé collectif et obligatoire (par exemple, salariés dits à employeurs multiples ou salariés ayants droit de leur conjoint, couverts à titre obligatoire par ledit régime du conjoint) ;
    5. Salarié et apprenti bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée d'une durée au moins égale à 12 mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
    6. Salarié et apprenti bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
    7. Salarié à temps partiel et apprenti dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute (le plafond de 10 % comprend les cotisations du salarié au présent régime frais de santé et celles versées au régime prévoyance, conformément à la circulaire du 25 septembre 2013).
    Dans tous les cas, les salariés seront tenus de communiquer à leur employeur les informations et justificatifs attestant de leur situation, dans les 30 jours suivant la date d'embauche ou d'effet du présent régime.
    A défaut de demande écrite de dérogation, ou de transmission des justificatifs requis, les salariés seront affiliés obligatoirement au régime.
    L'adhésion des ayants droit du salarié est entièrement facultative, chaque salarié pouvant choisir d'affilier tout ou partie des membres de sa famille. Dans ce cas, il s'acquittera seul, sans participation patronale, de la cotisation afférente à la couverture des membres de sa famille.

    (1) Article étendu sous réserve de l'application des articles L. 911-7 et D. 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale et sous réserve du respect des dispositions de l'article D. 911-5 du code de la sécurité sociale, s'agissant des moments auxquels peuvent s'effectuer les demandes de dispense.  
    (Arrêté du 28 avril 2017 - art. 1)

  • Article 5

    En vigueur

    Suspension du contrat de travail

    5.1. Période de suspension du contrat de travail, indemnisée

    Pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour maladie, accident, maternité et bénéficiant pendant la période de suspension du contrat de travail soit d'un maintien total ou partiel de salaire, soit d'indemnités journalières complémentaires au titre d'un régime collectif de prévoyance complémentaire, les garanties ainsi que les cotisations seront maintenues et la répartition des cotisations sera identique à celle des salariés en activité.

    5.2. Période de suspension du contrat de travail, non indemnisée

    Sont visées les périodes de suspension du contrat de travail non indemnisées qui ne répondent pas aux conditions visées précédemment (congé sans solde, notamment).
    Dans ces cas, les garanties sont suspendues, la contribution de l'employeur et celle du salarié ne sont pas maintenues.

  • Article 6

    En vigueur

    Rupture du contrat de travail. – Portabilité

    Les salariés bénéficiaires des garanties du présent régime quittant l'entreprise et éligibles aux prestations de l'assurance chômage, pourront conserver ces garanties dans les conditions et selon les modalités prévues par les dispositions légales en vigueur au moment du départ de l'entreprise (art. L. 911-8 du code de la sécurité sociale).
    Notamment, il est rappelé que l'employeur a l'obligation d'informer l'organisme assureur des ruptures de contrat de travail ouvrant droit aux prestations de l'assurance chômage. Le salarié éligible qui quitte l'entreprise devra transmettre directement à cet organisme assureur le justificatif d'ouverture des droits transmis par Pôle emploi, puis, chaque mois, ses justificatifs de prise en charge.

  • Article 7

    En vigueur

    Garanties. – Prestations

    Le présent accord institue un régime socle, dont bénéficie l'ensemble des salariés visés à l'article 3. Les garanties de ce régime socle sont détaillées dans l'annexe I. Elles respectent tant le panier de soins minimal imposé par l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application, que le cahier des charges des contrats responsables, visé aux articles L. 871-1, R. 871 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
    Les partenaires sociaux ont toutefois souhaité que les salariés qui en expriment la volonté puissent bénéficier de garanties supérieures à celles résultant du régime socle. Ainsi les organismes assureurs devront apporter une offre de couverture santé supérieure au régime socle, qui sera présentée aux salariés qui en feront la demande.
    Ce régime optionnel est laissé à l'entière liberté des salariés qui auront la faculté d'y adhérer, tant pour eux-mêmes que pour leurs ayants droit, à condition de ne pas avoir fait jouer une dispense d'adhésion au régime socle et, pour leurs ayants droit, de les avoir affiliés au régime socle. Les salariés financeront, dans tous les cas, intégralement le complément de cotisation afférente à cette option par rapport à la cotisation du régime de base, sans participation patronale.
    Le tableau résumant le niveau des garanties minimales (annexe I) est joint au présent accord. Il a été établi conformément à l'environnement légal et réglementaire en vigueur à la date de prise d'effet du présent accord. En cas d'évolution de cet environnement légal et réglementaire, impactant l'équilibre entre le niveau des prestations et le niveau de financement prévu à l'article 8.1, les partenaires sociaux se réuniront afin de juger de l'opportunité de conclure un nouvel accord.
    En tout état de cause, les prestations détaillées du régime mis en place dans chaque entreprise sont décrites dans la notice d'information établie par l'organisme assureur et remise par l'employeur à chaque salarié concerné.

  • Article 8

    En vigueur

    Financement du régime

    8.1. Régime socle obligatoire au bénéfice des seuls salariés

    Le financement du régime socle institué par le présent accord est garanti par des cotisations patronales et des cotisations salariales telles que définies ci-après.
    Ces cotisations et leur répartition constituent des minima. Chaque entreprise de la branche conserve la possibilité de prévoir, d'une part, des garanties supérieures à celle du présent accord et, d'autre part, une cotisation totale plus importante ainsi qu'une participation supérieure à 50 % de la part employeur.

    CotisationPart salarialePart patronaleCotisation totale
    Salarié (adhésion obligatoire)50 %50 %1,14 % du PMSS (*)
    (*) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.

    Pour les entreprises dont les salariés relèvent du régime local d'assurance maladie complémentaire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle (art. L. 325-1 du code de la sécurité sociale).

    CotisationPart salarialePart patronaleCotisation totale
    Salarié (adhésion obligatoire)50 %50 %0,86 % du PMSS (*)
    (*) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.

    Le montant minimal de la cotisation pourra faire l'objet d'un réexamen tous les ans par la commission de suivi instituée à l'article 9.
    Les cotisations seront précomptées par l'employeur et mentionnées sur les bulletins de paie.

    8.2. Régime socle facultatif pour les ayants droit et régimes optionnels pour les salariés et leurs ayants droit

    Il est expressément rappelé que les cotisations destinées à financer la couverture des ayants droit du salarié sont intégralement à la charge du salarié, sans participation patronale.
    De même, les cotisations destinées à financer les couvertures optionnelles, au bénéfice du salarié et de ses ayants droit, sont intégralement à la charge du salarié, sans participation patronale.
    Compte tenu du fonctionnement des régimes optionnels, exprimés sous déduction du régime socle, les ayants droit du salarié ne pourront bénéficier desdits régimes optionnels qu'à la condition d'avoir été affiliés au régime socle.

  • Article 9

    En vigueur

    Suivi du régime

    Une commission de suivi du régime frais de santé est instituée.
    Elle est composée de représentants des organisations patronales et des organisations représentatives de salariés.
    En fonction des évolutions légales et réglementaires susceptibles d'impacter l'équilibre prestations/cotisations institué par le présent accord, la commission de suivi pourra se réunir afin de proposer aux partenaires sociaux la conclusion d'un nouvel accord ajustant le niveau des prestations et/ou le niveau des cotisations.
    La commission de suivi pourra également proposer un tel avenant aux partenaires sociaux si elle constate que le présent régime n'est plus adapté aux réalités constatées par les entreprises de la branche. Dans le même sens, les entreprises de la branche seront régulièrement sollicitées pour transmettre à la commission de suivi les rapports techniques des assureurs permettant de vérifier l'équilibre des régimes et, le cas échéant, de proposer l'adaptation du régime de branche.

  • Article 10

    En vigueur

    Libre choix de l'organisme assureur

    Les partenaires sociaux rappellent l'importance qu'elles accordent au libre choix, au sein de chaque entreprise, de l'organisme assureur, à la condition que ce dernier offre des garanties répondant aux garanties minimales du régime socle définies en annexe I et au tarif fixé à l'article 8.1 pour couvrir lesdites garanties.

  • Article 11

    En vigueur

    Date d'effet et durée

    Le présent accord prendra effet le 1er janvier 2016.
    Les entreprises de la branche devront, à cette date, être en conformité avec les obligations prévues par le présent accord.
    Toutefois, les entreprises ayant mis en place une couverture frais de santé avant le 1er janvier 2016 disposent d'un délai supplémentaire jusqu'au 1er avril 2016 afin de leur permettre d'adapter, si nécessaire, leur couverture aux dispositions du présent accord, sans préjudice des dispositions légales impératives entrant en vigueur au 1er janvier 2016 (art. L. 911-7 du code de la sécurité sociale).

    Il est conclu pour une durée indéterminée et pourra être révisé ou dénoncé dans les conditions prévues par la convention collective des pompes funèbres du 1er mars 1974.  (1)
    La partie la plus diligente des organisations signataires d'une convention ou d'un accord en notifie le texte à l'ensemble des organisations représentatives à l'issue de la procédure de signature.
    Les parties signataires conviennent de demander au ministère du travail, de l'emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social l'extension du présent accord.

    (1) Alinéa étendu sous réserve du respect des dispositions de l'article L. 2261-7 du code du travail dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels publiée au Journal officiel du 9 août 2016.
     
    (Arrêté du 28 avril 2017 - art. 1)

    • (non en vigueur)

      Abrogé


      Garanties du régime socle obligatoire  (1)


      Hospitalisation

      Hospitalisation médicale y compris maternité

      Frais de séjour 100 % BR
      Hospitalisation chirurgicale

      Frais de séjour 100 % BR
      Chambre particulière 30 €
      Lit d'accompagnant, par nuit (enfant – de 12 ans) 15 €
      Forfait hospitalier journalier 100 % FR
      Maternité

      Frais de séjour 100 % BR
      Forfait journalier 100 % FR
      Chambre particulière 30 €
      Médecin généraliste

      Consultation et visite signataire du CAS 100 % BR
      Consultation et visite non signataire du CAS 100 % BR
      Médecin spécialiste

      Consultation spécialiste signataire du CAS 150 % BR
      Consultation spécialiste non signataire du CAS 100 % BR
      Consultation du professeur des universités – praticien hospitalier (PUPH) signataire du CAS 130 % BR
      Consultation du professeur des universités – praticien hospitalier (PUPH) non signataire du CAS 100 % BR
      Consultation du spécialiste qualifié en psychiatrie signataire du CAS 130 % BR
      Consultation du spécialiste qualifié en psychiatrie non signataire du CAS 100 % BR
      Auxiliaires médicaux

      Soins infirmiers 100 % BR
      Kinésithérapie 100 % BR
      Pédicurie 100 % BR
      Orthoptie 100 % BR
      Orthophonie 100 % BR
      Analyses et travaux de laboratoire

      Actes de biologie 125 % BR
      Pharmacie

      Médicaments 100 % BR
      Vaccins 100 % BR
      Dentaire

      Plafond dentaire (prothèses dentaires – implants – inlays, onlays/ inlay core)

      Actes diagnostiques

      Soins dentaires 100 % BR
      Soins conservateurs (y compris prophylaxie et endodontie) 100 % BR
      Soins chirurgicaux et actes techniques 100 % BR
      Prothèses dentaires (par dent)

      Inlays core 125 % BR
      Inlays/ onlays 125 % BR
      Orthopédie dento-faciale

      Orthodontie remboursée par la sécurité sociale 150 % BR
      Optique

      Enfants – 1 équipement/ an

      Verres simples 30 € verre
      Verres complexes 100 € par verre
      Adultes – 1 équipement/2 ans sauf dispositions de l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale

      Verres simples 50 €
      Verres complexes 100 €
      Lentilles cornéennes

      Lentilles acceptées par le RO 100 % BR
      Appareillages, cures

      Prothèses médicales et orthopédiques (appareillages, accessoires) 100 % BR
      Prothèses auditives 100 % BR
      Prévention

      Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du contrat responsable 100 % TM
      Médecines douces (homéopathie, phytothérapie, kinésithérapie, osthéopathie, chiropractie, sophrologie, acupuncture, réflexologie, étiopathe) 40 € par séance x 2
      par an et par bénéficiaire
      BR : base remboursement.
      SS : sécurité sociale.
      FR : frais réels.
      CAS : contrat d'accès aux soins.
      PMSS : 3 170 € pour 2015.

      (1) L' annexe 1 est étendue sous réserve du respect des dispositions de l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale s'agissant du niveau minimal des garanties collectives de frais de santé.  
      (Arrêté du 28 avril 2017 - art. 1)

    • Article

      En vigueur

      Garanties du régime socle obligatoire

      Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.

      Prévention
      Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale, prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché, par année civile et par bénéficiaire6 % PMSS
      Médicaments et produits à base de nicotine, non pris en charge par la sécurité sociale, prescrits par un médecin dans un but de sevrage tabagique, avec autorisation de mise sur le marché ou norme Afnor, par année civile et par bénéficiaire30 €
      Test ADN de dépistage de la trisomie 21, un test par grossesse en cas de risque de trisomie supérieur ou égal à 1/250600 €
      Les séances d'activité physique adaptée aux affections définies par l'article D. 1172-2 du code de la santé publique, sur prescription du médecin traitant.
      L'activité physique doit être dispensée par un professionnel de santé ou un professionnel titulaire d'un diplôme ou certification, tels que définis à l'article D. 1172-2 du code de la santé publique, par année civile et par bénéficiaire
      200 €
      Connecteurs Bluetooth aux stylos à insuline et aux glucomètres, sur prescription médicale, une fois dans la vie du contrat par bénéficiaire et dans la limite de :100 €
      – tout acte de prévention prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale TM
      – détartrage complet sus et sous gingival des dents (en deux séances maximum)170 % BR-MR
      – dépistage de l'hépatite B100 % BR-MR
      Hospitalisation (y compris frais de maternité)
      Frais de séjour
      Dans un établissement conventionné100 % FR-MR dans la limite de 400 % BR-MR
      Dans un établissement non conventionné90 % FR-MR dans la limite de 360 % BR-MR
      La prise en charge de l'hospitalisation en établissement non conventionné sera au minimum égale à 100 % du TM
      Honoraires
      Médecins conventionnés adhérents à l'un des DPTAM100 % FR-MR dans la limite de 400 % BR-MR
      Médecins conventionnés non adhérents à l'un des DPTAM100 % FR-MR dans la limite de 200 % BR-MR
      Forfait journalier hospitalier100 % FR-MR
      Forfait actes lourds100 % Forfait
      Chambre particulière (par jour ; maximum 15 jours par séjour)
      Dans un établissement conventionné100 % FR-MR dans la limite de 3 % PMSS (limite ramenée à 45 € en ambulatoire)
      Dans un établissement non conventionné90 % FR-MR dans la limite de 3 % PMSS (limite ramenée à 45 € en ambulatoire)
      Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 16 ans (par jour)
      Dans un établissement conventionné100 % FR-MR dans la limite de 2 % PMSS
      Dans un établissement non conventionné90 % FR-MR dans la limite de 2 % PMSS
      Sont pris en charge les frais, exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la sécurité sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière dans le cadre de l'hospitalisation à domicile sont également pris en charge.
      L'indemnisation :
      – des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation ;
      – des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale,
      est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire.
      Au-delà de 30 jours, la garantie est limitée au ticket modérateur. Cette limitation ne s'applique pas au forfait journalier.
      Maternité
      Forfait maternité (y compris en cas d'adoption plénière)17,5 % PMSS
      La prestation est multipliée par le nombre d'enfants nés ou adoptés au cours du même événement
      Dentaire
      Soins et prothèses 100 % Santé (*)100 % PLV. – MR
      Soins (hors 100 % santé)
      Consultations, soins courants, radiologie et parodontologie, pris en charge par la sécurité sociale170 % BR-MR
      Les trois actes suivants de parodontologie :500 €
      – curetage/ surfaçage
      – greffe gingivale
      – lambeau
      dans la limite annuelle, par bénéficiaire, de :
      Prothèses (hors 100 % santé)
      Panier maîtrisé (**)
      Prothèses fixes et appareils amovibles y compris les appareils transitoires et réparations370 % BR-MR dans la limite de 100 % PLV. – MR
      Inlays core250 % BR-MR dans la limite de 100 % PLV. – MR
      Panier libre (***)
      Prothèses fixes et appareils amovibles y compris les appareils transitoires et réparations370 % BR-MR
      Inlays core250 % BR-MR
      Prothèses fixes non prises en charge par la sécurité sociale (couronnes et bridges sur dents vivantes ou non délabrées)322,50 €
      Orthodontie
      Orthopédie dento-faciale prise en charge par la sécurité sociale350 % BR-MR
      Orthopédie dento-faciale non prise en charge par la sécurité sociale, par semestre (pour des soins débutés entre 16 et 30 ans), dans la limite de 4 semestres consécutifs par bénéficiaire260 % BR reconstituée
      (*) Soins et prothèses 100 % santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention tels que prévue à l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale (prix Limite de vente : PLV) ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2 du code la sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
      (**) Prothèses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les « Soins et prothèses 100 % santé » dont les honoraires de facturation sont limités et fixés par la convention tels que prévue à l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale (prix limite de vente : PLV) ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
      (***) Prothèses à tarifs libres : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités et fixés par la convention tels que prévue à l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale.
      Soins courants
      Honoraires médicaux
      Consultation d'un médecin généraliste adhérent à l'un des DPTAM170 % BR-MR
      Consultation d'un médecin généraliste non adhérent à l'un des DPTAM150 % BR-MR
      Consultation d'un médecin spécialiste adhérent à l'un des DPTAM170 % BR-MR
      Consultation d'un médecin spécialiste non adhérent à l'un des DPTAM150 % BR-MR
      Visite d'un médecin généraliste adhérent à l'un des DPTAM170 % BR-MR
      Visite d'un médecin généraliste non adhérent à l'un des DPTAM150 % BR-MR
      Visite d'un médecin spécialiste adhérent à l'un des DPTAM170 % BR-MR
      Visite d'un médecin spécialiste non adhérent à l'un des DPTAM150 % BR-MR
      Actes techniques médicaux et actes de chirurgie pratiqués par un médecin adhérent à l'un des DPTAM400 % BR-MR
      Actes techniques médicaux et actes de chirurgie pratiqués par un médecin non adhérent à l'un des DPTAM200 % BR-MR
      Imagerie médicale
      Actes d'imagerie, échographies et doppler pratiqués par un médecin adhérent à l'un des DPTAM600 % BR-MR
      Actes d'imagerie, échographies et doppler pratiqués par un médecin non adhérent à l'un des DPTAM200 % BR-MR
      Analyses et examens de laboratoire
      Pris en charge par la sécurité sociale100 % BR-MR
      Honoraires paramédicaux
      Actes pratiqués par les auxiliaires médicaux :110 % BR-MR
      – les infirmiers
      – les masseurs kinésithérapeutes
      – les orthophonistes
      – les orthoptistes
      – les pédicures podologues
      Médicaments
      Médicament pris en charge par la sécurité sociale à 65 %, 30 % et 15 %100 % BR-MR
      Y compris les vaccins remboursés par la sécurité sociale
      Matériel médical
      Appareillages, prothèses, produits et prestations diverses, pris en charge par la sécurité sociale.345 % BR-MR
      Prothèses auditives non prises en charge par la sécurité sociale (par oreille et par an)19,5 % PMSS
      Médecines non conventionnelles
      Forfait actes thérapeutiques pour les actes cités ci-contre, par séance1 % PMSS
      Acupuncteur/ Chiropracteur/ Ostéopathe2 séances
      Dans la limite par bénéficiaire et par an
      Les médecines non conventionnelles ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale. Pour bénéficier de la prestation, l'original de la facture acquittée ou une pièce numérisée, avec le n° ADELI, RPPS ou le n° FINESS du praticien sera demandé.
      Aides auditives
      À partir du 1er janvier 2021
      – équipements 100 % Santé * (classe 1)100 % PLV. – MR
      – équipements à tarifs libres (classe 2)
      Adulte (bénéficiaire de 21 ans ou plus) – par oreille et par période de 4 ans1 300 € – MR
      Enfant (Bénéficiaire de moins de 21 ans) – par oreille et par période de 4 ans1 700 € – MR
      Le renouvellement de la prise en charge d'une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente. Ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment.
      Accessoires, entretien et piles pris en charge par la sécurité sociale100 % BR-MR
      (*) Équipements 100 % Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée telles que définies par l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (prix limite de vente : PLV) en application de l'article L. 165-3 du code de la sécurité sociale et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
      Autres postes
      Frais de transport en ambulance100 % BR-MR
      Cures thermales : frais médicaux, de séjour et de transport
      Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale16 % PMSS
      Cure thermale non prise en charge par la sécurité sociale mais prescrite par un médecin dans le cadre d'une maladie chronique et ayant fait l'objet d'un refus de la part de la sécurité sociale (les frais de thalassothérapie ne sont pas pris en charge)13 % PMSS
      Optique
      Verres et monture
      Équipements 100 % Santé (*)100 % PLV. – MR
      Verres et montures à tarifs libresGrille optique verres et monture
      Adulte (bénéficiaire de 16 ans ou plus)
      Enfant (bénéficiaire de moins de 16 ans)
      Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.
      (*) Équipements 100 % Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, la prestation d'appairage pour des verres d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre tel que définis au deuxième alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (prix limite de vente – PLV) en application de l'article L. 165-3 et sous déduction du montant remboursé par la sécurité sociale (MR).
      Autres postes « optique »
      Lentilles de contact correctrices prises en charge par la sécurité sociale (par année civile et par bénéficiaire),5 % PMSS
      Au-delà du forfait, la prise en charge est de 100 % TM
      Lentilles de contact correctrices non prises en charge par la sécurité sociale (par année civile et par bénéficiaire)8 % PMSS
      Lentilles jetables (par année civile et par bénéficiaire)8 % PMSS
      Grille optique – Verres et monture
      Montant par verre
      Verre Unifocal/ Multifocal/
      Progressif
      Avec/ Sans CylindreSPH = Sphère CYL = Cylindre (+) S = SPH + CYLEnfant – de 16 ansAdulte et enfant de 16 ans et +
      UnifocalSphériqueSPH de – 6 à + 6 (*)60 € – MR90 € – MR
      SPH < à – 6 ou > à + 680 € – MR110 € – MR
      Sphéro cylindriqueSPH de – 6 à 0 et CYL < ou = à + 470 € – MR100 € – MR
      SPH > à 0 et S < ou = à + 670 € – MR100 € – MR
      SPH > à 0 et S > à + 670 € – MR100 € – MR
      SPH < à – 6 et CYL > ou = à + 0,2590 € – MR120 € – MR
      SPH de – 6 à 0 et CYL > à + 4150 € – MR160 € – MR
      Multifocal
      Sphérique
      SphériqueSPH de – 4 à + 4170 € – MR250 € – MR
      SPH < à – 4 ou > à + 4190 € – MR270 € – MR
      Sphéro cylindriqueSPH de – 8 à 0 et CYL < ou = à + 4200 € – MR300 € – MR
      SPH > 0 et S < ou = à + 8200 € – MR300 € – MR
      SPH de – 8 à 0 et CYL > à + 4200 € – MR300 € – MR
      SPH > à 0 et S > à + 8200 € – MR300 € – MR
      SPH < à – 8 et CYL > ou = à + 0,25200 € – MR300 € – MR
      Monture90 euros – MR100 € – MR
      Le renouvellement de la prise en charge d'un équipement composé de deux verres et d'une monture ne peut intervenir avant une période de 2 ans suivant la date de délivrance de l'équipement précédent à l'exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code la sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d'évolution de la vue.