Article 3
Modification de l'article 3
L'intégralité des tableaux de garanties (1) (2) figurant à l'article 3 « Garanties » sont substitués par les suivants :
| CCN coiffure garanties frais de santé 2020 | Remboursements y compris l'assurance maladie obligatoire (AMO*) CCN coiffure | |||
|---|---|---|---|---|
| Prestations | Base conventionnelle | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| hospitalisation | ||||
| Honoraires, actes et soins (1) | ||||
| Médecins signataires DPTM* | 135 % BR* | 170 % BR | 220 % BR | 535 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 115 % BR | 130 % BR | 180 % BR | 180 % BR |
| Séjours | ||||
| Frais de séjour en établissement conventionné | 145 % BR | 170 % BR | 220 % BR | 545 % BR |
| Frais de séjour en établissement non conventionné | 145 % BR | 170 % BR | 220 % BR | 245 % BR |
| Forfait journalier hospitalier (2) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Chambre particulière avec nuitée (4) | 15 € par jour | 70 € par jour | 70 € par jour | 70 € par jour |
| Frais d'accompagnement (5) | Néant | 35 € par jour | 35 € par jour | 35 € par jour |
| Lit accompagnant | 15 € par jour | 25 € par jour | 30 € par jour | 35 € par jour |
| Participation du patient (3) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Soins courants | ||||
| Honoraires médicaux | ||||
| Consultations et visites. – Médecins généralistes | ||||
| Médecins signataires DPTM | 120 % BR | 140 % BR | 190 % BR | 250 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 100 % BR | 115 % BR | 165 % BR | 200 % BR |
| Consultations et visites. – Médecins spécialistes | ||||
| Médecins signataires DPTM | 120 % BR | 140 % BR | 190 % BR | 250 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 100 % BR | 115 % BR | 165 % BR | 200 % BR |
| Honoraires paramédicaux | ||||
| Auxiliaires médicaux (dont les infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues) | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Analyses et examens de laboratoire | ||||
| Remboursés par l'AMO | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Non remboursés par l'AMO | 50 % FR* par acte dans la limite de 115 € | 50 % FR par acte dans la limite de 115 € | 50 % FR par acte dans la limite de 115 € | 50 % FR par acte dans la limite de 115 € |
| Actes d'imagerie | ||||
| Médecins signataires DPTM | 100 % BR | 135 % BR | 185 % BR | 250 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 100 % BR | 115 % BR | 165 % BR | 200 % BR |
| Actes techniques médicaux et de chirurgie | ||||
| Médecins signataires DPTM | 100 % BR | 135 % BR | 185 % BR | 250 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 100 % BR | 115 % BR | 165 % BR | 200 % BR |
| Médicaments | ||||
| Médicaments à service médical rendu* important | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Médicaments à service médical rendu faible | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Matériel médical | ||||
| Orthopédie, accessoires, appareillage | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein) | 100 % BR + 250 € Forfait par année civile et par bénéficiaire | 100 % BR + 250 € Forfait par année civile et par bénéficiaire | 100 % BR + 250 € Forfait par année civile et par bénéficiaire | 100 % BR + 250 € Forfait par année civile et par bénéficiaire |
| Participation du patient (3) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Transport | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Dentaire | ||||
| Soins, actes et consultations | 125 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 275 % BR |
| Inlays et Onlays | 270 % BR | 320 % BR | 370 % BR | 420 % BR |
| Orthodontie remboursée par l'AMO | 175 % BR | 225 % BR | 275 % BR | 325 % BR |
| Soins et prothèses 100 % santé (6) panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé. | ||||
| Prothèses fixes | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Soins et prothèses hors 100 % santé | ||||
| Panier à honoraires maîtrisés** | 270 % BR | 370 % BR | 470 % BR | 570 % BR |
| Panier à honoraires libres | 270 % BR | 370 % BR | 470 % BR | 570 % BR |
| Actes non remboursés par l'AMO | ||||
| Parodontologie | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 400 € par année civile et par bénéficiaire |
| Prothèses | Néant | 150 % BRR* | 200 % BRR | 300 % BRR |
| Implantologie | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 425 € par année civile et par bénéficiaire | 450 € par année civile et par bénéficiaire | 500 € par année civile et par bénéficiaire |
| Optique | ||||
| 1 monture et 2 verres tous les 2 ans de date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à 1 an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans. | ||||
| Équipements 100 % santé (6) (verres et/ ou monture) classe A. – Tarifs soumis à des prix limites de vente | ||||
| Monture | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Verres (tous types de correction) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Prestations d'appairage | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Équipements hors 100 % santé (verres et/ ou monture) classe B. – Tarifs libres | ||||
| Monture | 100 € | 100 € | 100 € | 100 € |
| Verre simple | 100 % BR + 80 € | 100 % BR + 99 € | 100 % BR + 110 € | 100 % BR + 127 € |
| Verre complexe | 100 % BR + 80 € | 100 % BR + 99 € | 100 % BR + 110 € | 100 % BR + 127 € |
| Verre très complexe | 100 % BR + 80 € | 100 % BR + 99 € | 100 % BR + 110 € | 100 % BR + 127 € |
| Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prestation | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Lentilles | ||||
| Lentilles remboursées par l'AMO | 100 % BR + 120 € Forfait par année civile et par bénéficiaire | 100 % BR + 140 € Forfait par année civile et par bénéficiaire | 100 % BR + 160 € Forfait par année civile et par bénéficiaire | 100 % BR + 220 € Forfait par année civile et par bénéficiaire |
| Lentilles non remboursées par l'AMO | 120 € par année civile et par bénéficiaire | 140 € par année civile et par bénéficiaire | 160 € par année civile et par bénéficiaire | 220 € par année civile et par bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive non remboursée par l'AMO | 205 € par œil, par année civile et par bénéficiaire | 270 € par œil, par année civile et par bénéficiaire | 340 € par œil, par année civile et par bénéficiaire | 510 € par œil, par année civile et par bénéficiaire |
| Aides auditives | ||||
| Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date. | ||||
| Équipement 100 % santé (6) classe I. – Tarifs soumis à des prix limites de vente | ||||
| Aides auditives (jusqu'à 20 ans inclus) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Aides auditives (plus de 20 ans) | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Équipement hors 100 % santé classe II. – Tarifs libres | ||||
| Aides auditives (jusqu'à 20 ans inclus) | 100 % BR | 120 % BR | 120 % BR | 120 % BR |
| Aides auditives (plus de 20 ans) | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Accessoires, entretien, piles, réparations | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Prévention et bien-être | ||||
| Actes de prévention (7) | Oui | Oui | Oui | Oui |
| Pilules et patchs contraceptifs prescrits et non remboursés par l'AMO | 35 € par année civile | 35 € par année civile | 35 € par année civile | 35 € par année civile |
| Vaccins prescrits et non remboursés par l'AMO (uniquement injections) | 110 € par année civile | 110 € par année civile | 110 € par année civile | 110 € par année civile |
| Ostéodensitométrie non remboursée par l'AMO | 50 % FR par acte dans la limite de 115 € | 50 % FR par acte dans la limite de 115 € | 50 % FR par acte dans la limite de 115 € | 50 % FR par acte dans la limite de 115 € |
| Médecines douces : ostéopathie, chiropractie, étiopathie (praticiens recensés au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS) | 80 € par année civile et par bénéficiaire | 120 € par année civile et par bénéficiaire | 120 € par année civile et par bénéficiaire | 140 € par année civile et par bénéficiaire |
| Psychomotricien, Ergothérapeute (praticiens recensés au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS) | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile |
| Psychologues (praticiens recensés au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS) | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile |
| Diététiciens (praticiens recensés au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS) | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile |
| Naissance | ||||
| Allocation naissance (8) | 230 € | 335 € | 430 € | 530 € |
| * Abréviations : AMO : Assurance maladie obligatoire (part régime obligatoire) ; BR : Base de remboursement, tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant du remboursement. Les taux de remboursement sont exprimés sur la base des taux applicables au régime général ; BRR : Base de remboursement reconstituée ; FR : Frais réels ; DPTM : Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée ; SMR : Service médical rendu. La notion de SMR est évaluée par la haute autorité de santé. ** Actes soumis à des honoraires limites de facturation Sauf mention contraire, la mutuelle intervient sur les actes, produits, séjours remboursés par l'AMO. Voir autres conditions et limitations dans la partie « Informations complémentaires sur vos remboursements ». (1) Pour les praticiens non conventionnés, la base de remboursement (BR) retenue par la mutuelle est celle des praticiens conventionnés. (2) Forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, à l'exclusion des EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) et les MAS (maisons d'accueil spécialisées). (3) Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €. (4) Hors ambulatoire. En services de : médecine, chirurgie, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation (convalescence, rééducation …), dans la limite des tarifs signés par convention. Durée de prise en charge illimitée en médecine, chirurgie ; durée de prise en charge limitée à 60 jours par année civile en psychiatrie, à 90 jours par année civile en soins de suite et réadaptation, en maison de repos et convalescence et en maison d'enfants à caractère sanitaire, à 240 jours par année civile en centre agréé de rééducation fonctionnelle. (5) Nuitée, repas pour un accompagnant d'un enfant de moins de 10 ans inscrit au contrat dans la limite de 30 jours par année civile. (6) Tels que définis réglementairement. (7) Le contrat prend en charge l'ensemble des actes de prévention visés par la réglementation. (8) Versement effectué en intégralité sur présentation de l'acte de naissance sans obligation d'inscription de l'enfant. Ce forfait est versé sur le dossier de la mère ou à défaut du père. | ||||
(1) Tableaux de garanties étendus sous réserve du respect des dispositions de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, relatives aux organismes habilités à distribuer des contrats collectifs de protection sociale, et de la décision n° 2013-672 DC du 13 juin 2013 du Conseil constitutionnel, relative au libre choix de l'employeur pour l'organisation de la couverture des salariés en matière de protection sociale complémentaire.
(Arrêté du 2 juillet 2021 - art. 1)
(2) Les tableaux de garanties annexés à l'avenant sont étendus sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant d'une part, le remboursement sans reste à charge de certains équipements d'optique médicale et d'audiologie et de certains soins prothétiques dentaires, et d'autre part, de l'application des prix limites de vente tel que précisé par l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 2 juillet 2021 - art. 1)