Annexe

Tableau de garanties  (1)

Attention : les prestations s'entendent sous déduction des prestations de la sécurité sociale sauf pour les forfaits optiques (en complément de la sécurité sociale)

	Base obligatoire	Option niveau 1	Option niveau 2
Hospitalisation (*)
Séjour conventionné ou non	100 % BR	150 % BR	300 % BR
Honoraires OPTAM/ OPTAM-CO (**) conventionnés	100 % BR	170 % BR	300 % BR
Honoraires non OPTAM/ OPTAM-CO (**) conventionnés	100 % BR	150 % BR	200 % BR
Honoraires OPTAM/ OPTAM-CO non conventionnés	100 % BR	170 % BR	300 % BR
Honoraires non OPTAM/ OPTAM-CO non conventionnés	100 % BR	150 % BR	200 % BR
Forfait hospitalier	100 % FR	100 % FR	100 % FR
Chambre particulière (hors maternité)	–	60 €/ jour	80 €/ jour
Lit accompagnant	30 €/ jour	30 €/ jour	30 €/ jour
Participation forfaitaire sur les actes coûteux	FR	FR	FR
Transport	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Soins courants (*)
Médecins adhérents au OPTAM/ OPTAM-CO (**)	100 % BR	180 % BR	250 % BR
Médecins non adhérents au OPTAM/ OPTAM-CO (**)	100 % BR	150 % BR	200 % BR
Petite chirurgie et actes de spécialité OPTAM/ OPTAM-CO (**)	100 % BR	180 % BR	250 % BR
Petite chirurgie et actes de spécialité non OPTAM/ OPTAM-CO (**)	100 % BR	150 % BR	200 % BR
Auxiliaires médicaux	100 % BR	150 % BR	150 % BR
Radiologie, imagerie médicale, échographie OPTAM/ OPTAM-CO	100 % BR	170 % BR	250 % BR
Radiologie, imagerie médicale, échographie non OPTAM/ OPTAM-CO (**)	100 % BR	150 % BR	200 % BR
Participation forfaitaire sur les actes coûteux	FR	FR	FR
Analyses et examens de laboratoire	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Pharmacie (*)
Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Dentaire (*)
Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie	125 % BR	125 % BR	125 % BR
Inlays-onlays remboursés par la sécurité sociale	125 % BR	250 % BR	350 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale :
– couronnes, bridges et inter de bridges	125 % BR	250 % BR	350 % BR
– couronnes sur implant
– prothèses dentaires amovibles
– réparations sur prothèses
– Inlays-cores
Implants refusés par la sécurité sociale	–	–	300 €
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale	125 % BR	250 % BR	350 % BR
Optique – 1 remboursement tous les 2 ans pour les adultes sauf évolution de la vision médicalement constatée (hors enfant mineur) (***)
Forfaits exprimés en complément de la sécurité sociale
Avec un maximum de 150 € pour la monture
A. Verres simples foyer sphère – 6 à + 6 dioptries et cylindre	100 €	200 €	300 €
< ou = 4 dioptries + monture
C. Verres simples foyer dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à 4 dioptries ou multifocaux ou progressifs + monture	200 €	300 €	400 €
F. Verres multifocaux ou progressifs Sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8 dioptries ou sphériques dont la sphère est hors zone de – 4 à + 4 dioptries pour adulte + monture	300 €	400 €	500 €
Verres mixtes A et C, A et F ou C et F + monture	(A + C)/2 ou (A + F)/2 ou (C + F)/2	(A + C)/2 ou (A + F)/2 ou (C + F)/2	(A + C)/2 ou (A + F)/2 ou (C + F)/2
Lentilles acceptée par la sécurité sociale ou non par an	100 € avec un minimum de 100 % BR	200 € avec un minimum de 100 % BR	300 € avec un minimum de 100 % BR
Chirurgie réfractive (pour les 2 yeux par an)	–	–	500 €
Maternité
Forfait maternité/ adoption	100 €	300 €	450 €
Chambre particulière	60 € par jour	80 € par jour	80 € par jour
Autres (*)
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour enfant, consultation diététicien prescrite par un médecin pour enfant		Jusqu'à 2 séances par an limitées à 30 € par séance	Jusqu'à 4 séances par an limitées à 40 € par séance
Pharmacie prescrite non remboursée y compris moyens contraceptifs, sevrage tabagique, ostéodensitométrie	–	30 € par an	50 € par an
Cure thermales acceptée par la sécurité sociale	–	100 % BR	300 €
Prothèses médicales, orthopédiques et autres	100 % BR	200 % BR	200 % BR
Prothèses auditives	100 % BR	250 € par prothèse	300 € par prothèse
FR : frais réels. TM : ticket modérateur. PMSS : montant en vigueur de 3 170 € au 1er janvier 2015. BR : base de remboursement de la sécurité sociale (reconstitué pour actes non acceptés). (*) remboursements limités aux dépenses engagées et effectués dans le respect des contrats responsables. (**) L'« OPTAM/ OPTAM-CO » remplace, à compter du 1er janvier 2017, le CAS. Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ OPTAM-CO. (***) L'équipement optique (verres + monture) est limité à 1 remboursement tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vision médicalement constatée. Cette limitation n'est pas applicable pour les enfants mineurs qui bénéficient d'un équipement tous les ans.

(1) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect des articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale (cahier des charges du contrat responsable) en matière d'optique.  
(Arrêté du 3 décembre 2019 - art. 1)