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Annexe 1
Dispositif frais de santé
| Nature des risques | Remboursement du régime de base | |||
|---|---|---|---|---|
| MSA hors Alsace-Moselle | Accord local BDR | |||
| Frais médicaux | ||||
| Honoraires et dépassement d'honoraires des généralistes | 70 % | 200 % BR (DPTM) 180 % BR (non DPTM) | ||
| Honoraires et dépassement d'honoraires des spécialistes (y compris actes techniques) | 70 % | 100 % BR | ||
| Radiologie et dépassement d'honoraires (radio, scanner, IRM…) (1) | 70 % | 100 % BR | ||
| Sages-femmes | 70 % | 100 % BR | ||
| Auxiliaires médicaux | 60 % | 100 % BR | ||
| Analyses médicales | 60 % ou 100 % | 100 % BR | ||
| Médecine douce : ostéopathie, chiropractie, acupuncture | – | 30 €/1 séance/an/ bénéficiaire | ||
| Sevrage tabagique (hors et sur prescription médicale) | 0 € à 150 €/an/bénéficiaire | 0 € à 150 €/an/bénéficiaire | ||
| Actes de prévention (2) | 35 % à 70 % | 100 % BR | ||
| Pharmacie | ||||
| Médicaments à service médical rendu « majeur ou important » | 65 % BR | 100 % BR | ||
| Médicaments à service médical rendu « modéré » | 30 % BR | 100 % BR | ||
| Médicaments à service médical rendu « faible » | 15 % BR | 100 % BR | ||
| Pharmacie prescrite non remboursée par le régime de base | – | Non | ||
| Vaccins prescrits non remboursés par le régime de base | – | 40 €/an/bénéficiaire | ||
| Hospitalisation (conventionné ou non) | ||||
| Frais de séjour | 80 % à 100 % | 100 % BR | ||
| Honoraire médical et chirurgical | 80 % à 100 % | 100 % BR | ||
| Dépassements d'honoraires | – | 100 % BR (non DPTM) (1) 155 % BR (DPTM) | ||
| Forfait journalier hospitalier (sauf établissements médicaux sociaux) | – | 100 % FR | ||
| Forfait actes lourds (18 €) (actes affectés d'un coefficient ≥ 60 ou d'un tarif ≥ 120 €) | – | 100 % FR | ||
| Chambre particulière | Hospitalisation (hors maternité et psychiatrie) | – | 78 €/jour pdt 60 jours maximum/an puis 25 € par jour | |
| Maternité | – | 25 €/jour | ||
| Psychiatrie | – | 25 €/jour | ||
| Frais accompagnant (moins de 16 ans) | – | 52 €/jour/limité 30j | ||
| Maternité (3) | – | 1/3 PMSS | ||
| Frais de transport | 65 % | 100 % BR | ||
| Cure thermale (y compris forfait de surveillance médicale, forfait thermal, frais d'hébergement et frais de transport) | 65 % à 70 % | 100 % BR | ||
| Dentaire | ||||
| Soins dentaires | 70 % | 100 % BR | ||
| Inlays et onlays (acceptés par le régime de base) | 70 % | 170 % BR | ||
| Prothèses dentaires (acceptées par le régime de base) | 70 % | 280 % BR + 300 €/an/bénéficiaire (y compris prothèses implantoportées) | ||
| Prothèses dentaires (refusées par le régime de base) [y compris implantologie pour les options 1, 2 et 3] | – | Non | ||
| Orthodontie (acceptée par le régime de base) | 70 % à 100 % | 220 % BR ou 250 % BR | ||
| Optique | ||||
| Fréquence de prise en charge de l'équipement optique (monture + verre) (4) | Tous les 2 ans | |||
| Monture seule | 60 % | 60 % BR + 150 € | ||
| 2 verres simples classe (a) (5) | 60 % | 60 % BR + 250 € | ||
| 2 verres complexes classe (b) (5) | 60 % | 60 % BR + 350 € | ||
| 2 verres très complexes classe (c) (5) | 60 % | 60 % BR + 350 € | ||
| 1 verre simple classe (a) et 1 verre complexe classe (b) (5) | 60 % | 60 % BR + 275 € | ||
| 1 verre simple classe (a) et 1 verre très complexe classe (c) (5) | 60 % | 60 % BR + 275 € | ||
| 1 verre complexe classe (b) et 1 verre très complexe classe (c) (5) | 60 % | 60 % BR + 350 € | ||
| Lentilles (refusées et acceptées par le régime de base) | 0 % à 60 % | 100 % BR + 300 €/an/bénéficiaire | ||
| Chirurgie réfractive cornéenne de l'œil (par œil) | – | Non | ||
| Prothèse hors dentaire | ||||
| Prothèse auditive (hors entretien) | 60 % | 455 % BR + 200 €/an/bénéficiaire | ||
| Autres prothèses et petit appareillage | 60 % | 100 % BR | ||
| Gros appareillage | 100 % | 100 % BR | ||
| Fourniture médicale et pansement | 60 % | 100 % BR | ||
| Légende : BR : base de remboursement. TM : ticket modérateur. CAS : convention d'accès aux soins. (a) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. FR : frais réels. (1) Le remboursement diffère selon que le médecin est signataire ou non d'une convention d'accès aux soins (CAS). (a) (2) Tous les actes de prévention (cf. arrêté du 8 juin 2006 pris pour l'application de l'art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la liste des prestations de prévention prévues à l'art. R. 871-2 du même code) sont pris en charge au titre du présent dispositif frais de santé et pour chaque bénéficiaire (1) Médecin signataire ou non signataire d'une convention d'accès aux soins (CAS). (a) (3) Dans la limite des frais réellement engagés. (4) Prise en charge tous les 2 ans sauf pour les mineurs, sauf changement d'acuité visuelle et sauf pour les lentilles. Verres simples classe (a) : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre ≤ + 4,00 dioptries. Verres complexes classe (b) : verres unifocaux dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre > + 4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs. Verres très complexes classe (c) : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries. (5) Y compris forfait monture. | ||||
(a) Le troisième alinéa de la légende relatif à la convention d'accès aux soins (CAS) ainsi que la légende des notes référencées (1) et (2) sont étendus sous réserve du respect des dispositions de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 14 mars 2019 - art. 1)