3.1. Salariés bénéficiaires

Le présent régime bénéficie à l'ensemble des salariés titulaires d'un contrat de travail au sein d'une entreprise définie à l'article 2, sans condition d'ancienneté.

3.2. Caractère obligatoire de l'adhésion

L'adhésion au présent régime des salariés visés à l'article 3.1 est obligatoire à compter du 1er janvier 2016. Elle s'impose donc dans les relations individuelles de travail, et les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisation.

3.3. Faculté de dispense d'adhésion (1)

Quelle que soit leur date d'embauche, ont la faculté de refuser l'adhésion au régime :
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 du même code. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
– les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l'arrêté du 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises, à condition de le justifier chaque année.
Ces salariés devront solliciter par écrit, auprès de la personne compétente dans leur entreprise, leur dispense d'adhésion au présent régime de remboursement de frais de santé et produire l'éventuel justificatif requis. A défaut d'écrit et de justificatif adressé à l'employeur dans les 10 jours calendaires suivant la date de mise en place du présent régime dans leur entreprise ou de leur embauche, ils seront obligatoirement affiliés au régime.
Cette demande doit comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser au régime lorsqu'ils cesseront de justifier leur situation.
Les entreprises peuvent toutefois déroger à l'instauration des facultés de dispense précitées en sélectionnant celles qu'elles jugent pertinentes et en le formalisant conformément à l'un des actes prévus à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.

3.4. Cas des guides et accompagnateurs visés en préambule et dont l'employeur adhère à l'organisme assureur recommandé

Compte tenu de la particularité de l'activité des guides et accompagnateurs, dont les contrats de travail sont de très courte durée (pouvant être de quelques heures ou jours sur le mois) et qui sont le plus souvent embauchés par plusieurs employeurs différents, des modalités spécifiques de durée et de financement sont mises en œuvre.
Cette spécificité permettra de garantir la meilleure péréquation des risques et de leur éviter une interruption de couverture entre leurs interventions professionnelles.
Lorsque la durée prévue du contrat de travail d'un de ces salariés est inférieure à 12 mois, l'adhésion au contrat de remboursement santé est maintenue, par principe, jusqu'au terme des 12 mois précités.
Le maintien de cette adhésion s'entend sans préjudice des dispositions applicables en matière de portabilité telles que régies par l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.
Le financement de ces salariés est précisé à l'article 5.3.

3.5. Salarié dont le contrat de travail est suspendu

3.5.1. L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période, d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur (notamment en cas de maladie ou d'accident, d'origine professionnelle ou non professionnelle).
L'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
3.5.2. Les salariés ne bénéficient pas du maintien du régime de complémentaire santé en cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à maintien total ou partiel de salaire (notamment congé sans solde, congé parental …).
Toutefois, les entreprises pourront prévoir, si elles le souhaitent, un maintien possible du régime y compris dans cette situation selon des conditions qu'elles détermineront.

3.6. Portabilité des garanties

Les salariés bénéficiaires du présent régime, ainsi que leurs ayants droit, auront droit au maintien des garanties en vigueur dans leur entreprise en cas de fin ou de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d'assurance chômage, pendant une durée maximale de 12 mois, sous réserve de remplir l'ensemble des conditions fixées par l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.
Ce maintien de garanties est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations du régime de complémentaire santé des salariés en activité. Ainsi, les anciens salariés bénéficiaires ne devront acquitter aucune cotisation supplémentaire à ce titre.

3.7. Maintien de la couverture (art. 4 de la loi Evin)

En application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (loi Evin), la couverture complémentaire santé sera maintenue par l'organisme assureur, dans le cadre d'un nouveau contrat :
– au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient ;
– au profit des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.
L'obligation de proposer le maintien de la couverture complémentaire santé à ces anciens salariés ou à leurs ayants droit, dans le cadre de l'application de l'article 4 de la loi Evin, incombe à l'organisme assureur, et l'employeur n'intervient pas dans le financement de cette couverture.

(1) Article étendu sous réserve de l'application des articles L. 911-7 et D. 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 3 mai 2017 - art. 1)