Annexe I

Modèle d'autorisation de prélèvement mensuel sur le salaire

Nom du salarié :
Prénom :
Fonction :
Adresse :
Pour la mensualisation de ma contribution aux chèques-vacances, j'autorise l'entreprise ....................................., sis …………………………………………………………………………………………………………. à prélever mensuellement, à compter du XX/XX/2010 pour une durée de ……………… mois, la somme de ……….. € (en chiffres et en toutes lettres)
Fait à
Le
Signature du salarié