Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel tous les actes et frais de soins, ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel de la sécurité sociale, relevant des postes de garanties détaillées ci-dessous.
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
| POSTE | PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À LA SÉCURITÉ SOCIALE | |
|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | |
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | ||
| Frais de séjour, salle d'opération | Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 125 % de la BR sur les dépassements | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limitéà 20 % du PU + 125 % du PU sur les dépassements |
| Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires | Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 125 % de la BR sur les dépassements | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 125 % du PU sur les dépassements |
| Chambre particulière (y compris maternité) (1) (*) | 70 € par jour | Néant |
| Forfait hospitalier engagé (*) | 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur | |
| Frais d'accompagnement (enfant à charge & lt ; 16 ans sur présentation d'un justificatif) (*) | 30 € par jour | |
| Transport (accepté par la sécurité sociale) | Ticket modérateur limité à 35 % du TR | |
| Fécondation in vitro | 300 € par an | |
| Actes médicaux | ||
| Généralistes | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements |
| Spécialistes | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements |
| Actes de chirurgie (ADC), actes techniques (ATM) | Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements |
| Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE) | Ticket modérateur limité à 30 % de la BR | Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU |
| Auxiliaires médicaux | Ticket modérateur limité à 40 % du TC | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC |
| Analyses | Ticket modérateur limité à 40 % du TC | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC |
| Pharmacie (acceptée par la sécurité sociale) | ||
| Vignette blanche | Ticket modérateur limité à 35 % TFR | |
| Vignette bleu | Ticket modérateur limité à 65 % TFR | |
| Vignette orange | Ticket modérateur limité à 85 % TFR | |
| Dentaire | ||
| Soins dentaires (à l'exception des inlay simple, onlay) | Ticket modérateur limité à 30 % du TC | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC |
| Inlay simple, onlay | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements |
| Inlay core et inlay à clavettes | Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements | Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 230 % du TC sur les dépassements |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (*) | 260 % du tarif de convention | |
| Implants | Crédit annuel de 300 € par bénéficiaire | |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale (*) | 150 % du tarif de convention | |
| Orthodontie refusée par la sécurité sociale (*) | 250 % du tarif de convention | |
| Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale) | ||
| Prothèses auditives | Crédit annuel de 1 200 € par bénéficiaire | |
| Orthopédie et autres prothèses | Crédit annuel de 600 € par bénéficiaire | |
| Optique | ||
| Monture + verres | Limité à un équipement par an et par bénéficiaire | |
| Monture | Forfait de 115 € | |
| Verres unifocaux simples (**) | Forfait de 70 € par verre | |
| Verres unifocaux complexes (**) | Forfait de 100 € par verre | |
| Verres multifocaux ou progressifs simples (**) | Forfait de 90 € par verre | |
| Verres multifocaux ou progressifs complexes (**) | Forfait de 150 € par verre | |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | Crédit annuel de 180 € par paire et par bénéficiaire | |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) (*) | Crédit annuel de 180 € par paire et par bénéficiaire | |
| Kératotomie | Crédit annuel de 150 € par bénéficiaire | |
| Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale) | ||
| Frais de traitement et honoraires | Ticket modérateur limité à 35 % du TR | |
| Frais de voyage et hébergement (*) | Forfait de 250 € | |
| Maternité (*) | ||
| Forfait par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) | Forfait de 500 € | |
| Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) | ||
| Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale | 100 % des FR sur présentation de la facture et de la prescription | |
| Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum | 100 % du ticket modérateur | |
| Vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite | 100 % du ticket modérateur | |
| Actes hors nomenclature | ||
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie Intervention de praticiens inscrits auprès d'une association agréée | Prise en charge de 25 € par consultation avec un maximum de 4 prises en charge par an | |
| Assistance « frais de santé » hospitalisation et ambulatoire | ||
| Garanties détaillés dans la notice d'information spécifique prise en application du protocole existant entre AG2R Prévoyance et l'assisteur | ||
BR : base de remboursement ; PU : prix unitaire ; TC : tarif de convention de la sécurité sociale ; TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné) ; RSS : remboursement de la sécurité sociale ; PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
― multifocaux : sphère allant de-4, 00 à + 4, 00 sans astigmatisme ou sphère de-8, 00 ou + 8, 00 en cas d'astigmatisme, et ce quelle que soit la puissance du cylindre.
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