Il est créé pour les collèges ouvriers, ETAM et cadres du b<^>atiment et des travaux publics, et des industries connexes, à la partie " Règlements des régimes de BTP-Prévoyance, tous collèges ", le " Règlement des frais médicaux individuels retraités " rédigé comme suit :

Règlement de frais médicaux individuels retraités

Article 1er

Objet

Le présent règlement a pour objet de définir les droits et les modalités d'accès des adhérents aux garanties qui leurs sont proposées. Ces garanties conduisent à rembourser tout ou partie du solde de dépenses laissé à leur charge par le régime général de sécurité sociale, à la suite du paiement de dépenses de santé.

Les garanties proposées s'adressent aux retraités anciens salariés du BTP et à leurs ayants droit.

Elles reposent sur plusieurs options, avec une progression de niveaux de remboursements, ainsi que sur un ou plusieurs modules de garanties additionnelles.

Article 2

Adhérents

Peuvent adhérer à ce règlement, à titre individuel :

- les anciens participants de l'institution et, de manière générale, tous les anciens salariés du BTP, dès lors qu'ils ont liquidés leurs droits à la retraite et qu'ils sont allocataires du régime ARRCO. Pour ces ressortissants, l'adhésion est possible jusqu'à 70 ans ;

- les anciens ou anciennes ayants droit d'un adhérent à un régime de frais médicaux de l'institution :

- lorsqu'ils sont <^>agés de plus de 55 ans ;

- et qu'ils ne peuvent plus <^>etre couverts en qualité d'ayant droit suite à l'un des événements suivants : décès du participant, divorce, séparation de corps.

Dans chacun de ces cas, l'adhésion 12 mois qui suivent l'événement, sans <^>age limite d'adhésion.

Par leur adhésion, ces personnes sont reconnues adhérentes de l'institution.

Article 3

Bénéficiaires

Les personnes pouvant bénéficier de prestations moyennant cotisations dans le cadre du présent règlement sont :

- l'adhérent, signataire du bulletin d'adhésion ;

- son conjoint. Est défini comme conjoint toute personne liée à l'adhérent dans le cadre d'un mariage, d'un pacte civil de solidarité ou d'un concubinage avec justification de domicile commun (dans ce dernier cas il ne doit exister aucun lien matrimonial ou PACS de part et d'autre) ;

- les enfants à charge de l'adhérent, s'ils répondent à l'une des conditions suivantes :

- enfants <^>agés de moins de 18 ans ;

- enfants <^>agés de moins de 21 ans, célibataires, n'exerçant aucune activité régulière rémunérée, s'ils sont étudiants, apprentis, ou demandeurs nationale pour l'emploi (ANPE) et non indemnisés par les ASSEDIC ;

- enfants reconnus avant 21 ans invalides au sens de la législation sociale, et sans discontinuité ;

- les petits-enfants de l'adhérent et les enfants du conjoint, s'ils sont à charge fiscale de l'adhérent et qu'ils répondent aux conditions précédentes ;

- les orphelins de père et de mère qui étaient précédemment à charge d'un adhérent dans le cadre du présent régime, tant qu'ils remplissent les conditions définies ci-dessus.

Toutes les personnes couvertes autres que l'adhérent ont le titre d'ayants droit au titre du présent régime.

Pour <^>etre prise en compte, toute modification dans la liste des bénéficiaires doit <^>etre signifiée aux services gestionnaires de BTP-Prévoyance. La modification des conditions d'adhésion intervient au plus tard au 1er jour du mois suivant la déclaration.

Toutefois, lorsque la modification de la liste des bénéficiaires fait suite à l'un des événements familiaux suivants : décès, divorce, séparation de corps, mariage, naissance, les cotisations et les droits à prestations peuvent <^>etre ajustés avec rétroactivité au jour de survenance de cet événement si la déclaration intervient dans les 3 mois qui s'ensuivent.

Article 4

Modalités de l'adhésion

L'acte d'adhésion se formalise par la signature d'un bulletin d'adhésion. Cette signature emporte acceptation des droits et obligations définis par le présent règlement.

Le bulletin d'adhésion précise notamment :

- la catégorie (prévue par l'article 2) au titre de laquelle l'adhérent est sollicitée ;

- la date de naissance et le lieu de domiciliation du candidat à l'adhésion ;

- la désignation des personnes couvertes par l'adhésion ;

- la date d'effet de l'adhésion ;

- le niveau de garantie retenu.

Lorsqu'un adhérent au régime de frais médicaux individuel actifs liquide sa retraite ou lorsqu'il a atteint 65 ans durant l'exercice civil, son adhésion est automatiquement transférée au 1er janvier de l'année suivante vers le présent régime. Le transfert s'effectue en maintenant à l'identique le niveau des prestations servies, sans que le montant des cotisations ne puisse <^>etre supérieur à celui qui aurait résulté de l'application du règlement des frais médicaux individuels actifs.

Lors du transfert, il n'est pas signé de nouveau bulletin d'adhésion.

Article 5

Date d'effet et modifications de l'adhésion

La date d'effet de l'adhésion est spécifiée sur le bulletin d'adhésion. Cette date est normalement fixée au 1er jour du mois suivant et ne peut <^>etre rétroactive.

Par exception :

- si, au cours des 6 derniers mois, l'adhérent était couvert à titre de bénéficiaire par une couverture - collective ou individuelle - interrompue suite au décès de l'adhérent principal, suite à un divorce ou suite à une séparation de corps, la date d'effet de l'adhésion peut <^>etre fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption ;

- lorsque, au cours des 6 derniers mois, l'adhérent bénéficiait de droits collectifs qui ont été interrompus au jour de fin de son dernier contrat de travail, l'adhésion peut <^>etre fixée rétroactivement au lendemain de cette m<^>eme date.

L'adhésion est conclue jusqu'à la fin de l'exercice civil et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction.

Les demandes de changement d'option prennent effet au plus tard au 1er janvier suivant, sous réserve que la demande soit intervenue dans les 2 mois qui précèdent.

Article 6

Détermination des cotisations

La cotisation annuelle de l'adhérent est définie dans l'annexe tarifaire jointe au présent règlement.

Le montant de la cotisation est fonction :

- de l'option souscrite ;

- de la composition du foyer (les enfants à charge étant couverts sans contrepartie de cotisations) ;

- de l'<^>age de l'adhérent (dans la limite de 66 ans) ;

- éventuellement, de son lieu de résidence.

La cotisation fait l'objet d'une majoration si l'adhésion intervient après 66 ans. Le niveau de cette majoration est fixé dans d'annexe tarifaire.

Les cotisations stipulées dans l'annexe tarifaire sont actualisées chaque année sur décision du conseil d'administration, en fonction des résultats des risques gérés, de l'évolution prévisible des soins de santé et des modifications d'ordre législatif ou conventionnel. Les évolutions en résultant sont ratifiées par la plus proche commission paritaire.

L'écart dans les cotisations de base décidé par le conseil d'administration ne peut excéder 15 % d'une année sur l'autre, en dehors de toute modification résultant de nouvelles conditions de prise en charge par la sécurité sociale. Au-delà de ce seuil, la majoration de la cotisation de base doit résulter d'une décision de la commission paritaire, sur proposition du conseil d'administration.

Dans le cadre des politiques d'action sociale mises en oeuvre pour chaque collège (ouvriers, ETAM, cadres), certains adhérents peuvent bénéficier d'une prise en charge partielle de leur cotisation.

Article 7

Versement des cotisations

L'adhérent, par la signature du bulletin d'adhésion, s'engage au paiement d'une cotisation à échéance annuelle, et ce tant que l'adhésion n'est pas dénoncée. Cette cotisation est payable d'avance ; son paiement peut <^>etre fractionné par mois ou par trimestre. Le règlement de la cotisation s'effectue par prélèvement automatique d'avance, sur compte bancaire ou postal, ou par toute autre solution mise en oeuvre par l'institution.

Les éventuels frais d'impayés sur prélèvement pourront <^>etre imputés à l'adhérent.

Article 8

Terme de l'adhésion

Le terme de l'adhésion au présent règlement peut intervenir par suite d'une démission, d'une exclusion ou du décès de l'adhérent.

Article 9

Démission

La démission est l'acte écrit par lequel l'adhérent renonce au bénéfice des dispositions du présent règlement. Toute démission doit faire l'objet d'une demande formulée par lettre recommandée avec accusé de réception.

La demande de démission doit, pour <^>etre acceptée, <^>etre portée à la connaissance de l'institution au plus tard 2 mois avant la date d'échéance de l'adhésion.

Par exception, la démission peut prendre effet dans les 30 jours suivant la réception de la lettre de l'adhérent, en cas de survenance d'un des événements suivants :

- l'adhérent a été informé d'une modification des dispositions du présent règlement et de ses différentes annexes ;

- l'adhérent a changé de profession, de domicile ou de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois.

Article 10

(Réservé)

Article 11

Exclusion

A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l'institution de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut <^>etre suspendue que 30 jours après l'émission d'une mise en demeure auprès de l'adhérent.

La suspension de la garantie, suite au non-paiement de la cotisation annuelle ou d'une fraction de cette cotisation, produit ses effets jusqu'à la régularisation de la cotisation due à l'institution ou jusqu'à la résiliation de l'adhésion.

Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé que le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entra<^>iner l'exclusion de l'adhésion au présent règlement. L'exclusion peut <^>etre prononcée 10 jours après l'expiration du délai de 30 jours prévu au 1er alinéa précédent. Elle prend effet au plus t<^>ot au 1er jour du mois suivant la réception de sa notification. Elle emporte cessation d'octroi de toutes garanties.

En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée dans les déclarations faites au bulletin d'adhésion (cas de déclaration inexacte), l'exclusion du participant peut <^>etre prononcée sans préavis. Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à l'institution, qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intér<^>ets.

Article 12

Conséquences de la résiliation

Les éventuels excédents de cotisations versés au-delà de la date d'effet de la résiliation donnent lieu à remboursement.

En cas de fraude ou de mauvaise foi constatée, les cotisations versées d'avance sont affectées en priorité à l'indemnisation du préjudice subi, hors tout recours en justice que l'institution se réserve le droit de mettre en oeuvre.

Article 13

Condition d'ouverture des droits

Le bénéfice de la prestation est d<^>u à toute personne ayant fait l'objet d'une prescription médicale aux conditions suivantes :

- si à la date de la prescription médicale, fait générateur de la prestation, la personne est couverte en qualité d'adhérent ou en qualité de bénéficiaire d'un adhérent (après déclaration et prise en compte selon les dispositions de l'article 3) ;

- si l'adhérent ne fait pas l'objet d'une suspension de garanties pour non-paiement de ses cotisations.

Article 14

Montant des remboursements

Le calcul de la prestation s'effectue par référence au niveau de garantie en vigueur à la date du fait générateur de la prestation. Il dépend du niveau des garanties souscrit, comme précisé dans l'annexe des garanties jointe au présent règlement.

Sauf stipulation contraire figurant dans l'annexe des garanties, les prestations médicales, pharmaceutiques et d'hospitalisation sont toujours complémentaires d'un remboursement effectué par un régime obligatoire d'assurance-maladie, dans la limite des sommes déclarées à cet organisme.

Le cumul des remboursements effectués auprès de l'adhérent (incluant la part du régime de base et celle de couvertures complémentaires) ne peut <^>etre supérieur au total des frais encourus. Dans le cas où le cumul des prestations servies, tant par l'institution que par une caisse de sécurité sociale ou par d'autres organismes complémentaires santé, donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations résultant du présent règlement seraient réduites à due concurrence.

Les composantes de l'annexe des garanties stipulées en euros sont actualisées chaque année sur décision du conseil d'administration, et ratifiées par la plus proche commission paritaire.

Article 15

Support des remboursements

Les remboursements s'effectuent sur la base de données informatisées transmises par les régimes de base ou par les professionnels de santé.

Lorsque aucune donnée informatisée ne peut <^>etre obtenue par BTP-Prévoyance, l'adhérent doit, pour <^>etre remboursé, transmettre les décomptes originaux de la sécurité sociale, ou toutes factures et notes d'honoraires acquittées.

Dans tous les cas où les barèmes résultant de l'annexe des garanties le nécessitent, l'adhérent peut <^>etre conduit à fournir tous éléments complémentaires justifiant et détaillant les frais réels encourus.

Article 16

Plancher de versement de la prestation

Toute somme due à un bénéficiaire au titre d'une prestation est provisionnée à son compte. Le versement effectif a lieu lorsque la somme due est égale ou supérieure à 2 Euros pour les virements (20 Euros si lettre-chèque), valeur au 1er janvier 2006, montant qui sera actualisé sur décision du conseil d'administration. Ce paiement s'effectue par virement bancaire ou postal.

Toute somme inférieure au plancher fixé ci-dessus au terme de 1 année reste provisionnée au compte de l'intéressé. Elle est ainsi versée au bénéficiaire dès que le montant global des sommes portées à son compte atteint la limite prévue ci-dessus.

Si tel ne peut <^>etre le cas, elle est versée au terme d'un délai de 5 ans au fonds de régulation.

Article 17

Tiers payant

Lorsque les frais médicaux entrent dans le cadre de conventions de tiers payant signées par BTP-Prévoyance, les remboursements effectués par le régime sont destinés au signataire de la convention ayant fait l'avance des fonds. Dans ce cas, aucun plancher de versement de la prestation n'est appliqué.

Article 18

Délai de stage et de carence

Les garanties accordées à l'adhérent s'appliquent au 1er jour d'effet de l'adhésion, en fonction de l'option souscrite, sous réserve de justification de l'une des situations suivantes :

- le membre participant apporte la preuve qu'il bénéficiait d'une autre couverture complémentaire santé dans les 3 mois précédant l'adhésion (y compris couverture maladie universelle) ;

- les soins résultent d'un accident postérieur à la date d'adhésion ;

- l'adhésion fait suite à un changement de situation familiale ou d'option.

A défaut, un délai initial de 6 mois est appliqué au cours duquel les garanties optiques, dentaires et d'audioprothèse sont ramenées à l'option de base.

S'agissant des modules optionnels pouvant <^>etre souscrits par l'adhérent en complément de l'option, un délai de carence de 6 mois est appliqué si les adhésions au module et à l'option ne sont pas simultanées. Ce délai est porté à 300 jours pour l'allocation maternité.

Article 19

Prescription des droits à prestations

Excepté les cas de force majeure, tous les droits à prestations sont prescrits par 2 ans à compter de l'événement qui leur donne naissance.

Article 20

Recours contre tiers responsable

BTP-Prévoyance est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée.

Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que BTP-Prévoyance a exposées, à due concurrence de la part d'indemnités mises à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime.

En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément.

De m<^>eme, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la m<^>eme réserve.

Article 21

Mise en oeuvre de la coassurance

Le régime prévu par le présent règlement peut <^>etre mis en oeuvre par BTP-Prévoyance dans le cadre de coassurances territoriales avec des mutuelles.

Pour la mise en oeuvre d'une coassurance territoriale, des dispositions réglementaires parallèles doivent <^>etre adoptées par les instances de BTP-Prévoyance et par celles de la mutuelle. En conséquence, le présent règlement respecte simultanément les dispositions du livre IX du code de la sécurité sociale et de la mutualité.

Les conditions de taux et de territorialité de la coassurance, fixées par le conseil d'administration, sont portées à la connaissance de la plus prochaine commission paritaire. Ces conditions sont reprises dans une annexe de coassurance jointe au présent règlement.

En cas de cessation au 31 décembre d'un exercice de la coassurance, chaque adhérent peut conserver le bénéfice des dispositions du présent règlement au-delà de cette date. Sauf disposition contraire convenue conjointement entre les coassureurs, les engagements résultant du maintien de sa couverture - notamment en matière de cotisations et de prestations - sont poursuivis en totalité avec BTP-Prévoyance.

Article 22

Effet de la coassurance

Chaque coassureur n'est engagé, vis-à-vis de l'adhérent, qu'à hauteur de sa seule quote-part dans les opérations communes, dans la mesure où celle-ci a été portée à la connaissance de l'adhérent.

En cas de changement de domiciliation de l'adhérent en dehors du territoire de coassurance dont il relève, les conditions de mise en oeuvre du présent règlement sont mises en conformité avec les conditions définies pour leur application sur le nouveau territoire de domiciliation. Les modifications éventuelles de tarification et de coassurance en résultant prennent effet au 1er janvier suivant. A défaut d'accord de l'intéressé sur ces modifications, la couverture peut <^>etre résiliée par l'organisme gestionnaire au 31 décembre.

Article 23

Information des adhérents

L'information des adhérents est réalisée conformément aux dispositions légales et en vue d'assurer une application satisfaisante du présent règlement. En particulier, préalablement à l'adhésion, sont remis à l'adhérent un bulletin d'adhésion et une fiche d'information sur les dispositions du présent règlement et de ses annexes.

Sont communiquées à l'adhérent les coordonnées des services gestionnaires afin qu'il puisse obtenir toute précision ou effectuer toute réclamation concernant la gestion de sa couverture.

Article 24

Modification des conditions de couverture

Les adhérents sont informés par écrit de toute modification des conditions de leur couverture complémentaire santé :

- modifications apportées au présent règlement ;

- évolutions tarifaires ;

- mise en place d'une coassurance ou changement de coassureur.

Après information, tout adhérent peut, dans un délai de 1 mois, dénoncer son adhésion au présent règlement. Au-delà, les modifications de conditions de couverture s'appliquent de plein droit.

Article 25

Section financière et fonds de réserve

Il est institué pour le suivi du présent règlement une section financière et une réserve distincte au sein de l'institution.

Cette réserve est alimentée au 1er décembre de chaque année par le solde des ressources et des charges de la section financière du présent règlement.

Le reliquat du compte de gestion est affecté chaque année, sur décision du conseil d'administration et après dotation éventuelle à une réserve de gestion, au fonds de réserve de la section financière.

En cas de déficit, un prélèvement serait opéré sur ce fonds de réserve.

Article 26

Ressources et charges de la section financière

26.1. Les ressources de la section financière comprennent :

- les cotisations acquises des adhérents ;

- la part, le cas échéant, des prestations et des commissions de gestion à la charge des réassureurs ;

- les produits des placements de la présente section financière ;

- le solde positif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coassurance, les dotations de toute sorte.

26.2. Les charges de la section financière comprennent :

- les charges de prestations au titre de la présente section financière ;

- le cas échéant, la part des cotisations cédées au réassureur ;

- le solde négatif éventuel d'une péréquation financière sous forme de coassurance, un prélèvement sur les cotisations du présent régime pour l'alimentation du compte de gestion, tel que défini à l'article 25.3 ;

- les contributions, imp<^>ots et taxes de toute nature, relatifs aux opérations de la présente section financière.

26.3. Le fonds de gestion est destiné à prendre en charge les dépenses de gestion engagées par l'institution dans le cadre du présent titre.

A cette fin, il est alimenté chaque année par un prélèvement sur les cotisations du présent régime, selon un taux fixé à concurrence de 10 % des cotisations brutes de l'exercice.

Il appartient à la commission paritaire, après avis des commissions et sur proposition du conseil d'administration, d'affecter le résultat du fonds de gestion.