" Atout santé retraite "

Annexe tarifaire 2005

Grille tarifaire 2005 en attente de définition. Conformément aux dispositions de l'article 6 du règlement :

- grille tarifaire à définir par le prochain conseil d'administration ;

- grille tarifaire à ratifier par la prochaine commission paritaire de l'institution.

Age de référence retenu pour l'application de la grille tarifaire : 66 ans.

Annexe des garanties 2005

Grille des garanties 2005 en attente de définition. Conformément aux dispositions de l'article 13 du règlement :

- grille à définir par le prochain conseil d'administration ;

- grille à ratifier par la prochaine commission paritaire de l'institution.

Régime de frais médicaux individuels actifs " à défaut de collectif "

Annexe des garanties 2004

Gamme nationale

Remboursements : part de la sécurité sociale comprise, en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (ou tarif de convention).

GAMME NATIONALE

PART SS

OPTION 2

" Economique "

OPTION 2

" Essentielle "

OPTION 3

" Equilibre "

OPTION 4

" Performance "

OPTION 5

" Optimale "

...

Soins. - Hospitalisation : - Consultations, visites (généralistes, spécialistes) 70 %

- Auxiliaires médicaux, analyses 60 % 100 % 100 % 100 % 150 % 225 %

- Soins externes et infirmiers, transports 65 %

- Soins dentaires 70 %

- Radiologie, petite chirurgie 70 % 100 % 100 % 100 % 150 % 150 %

- Pharmacie 65 % 35 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

- Hospitalisation (1) 80 % 100 % 100 % 100 % 150 % 200 % - Date du séjour, honoraires 65 % - Forfait hospitalier dès le 1er jour - oui oui oui oui oui - Chambre particulière dès le 1er jour (2) - - - 20,34 Euros/jour 35,60 Euros/jour 71,20 Euros/jour - Accompagnement enfants 12 ans (2) - - - - - 24,61 Euros/jour

Prothèses. - Optique : Optique : - Verres ou lentilles remboursées par la sécurité sociale (1) 65 % 200 % 250 % - - - - Montures (1) - 200 % 250 % - - - - Forfait complémentaire annuel maximum - - - 108,80 Euros 171,89 Euros 239,02 Euros - Lentilles refusées par la sécurité sociale (forfait annuel maximum) - - - 77,30 Euros 120,02 Euros 224,78 Euros

Dentaire : - Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale (*) 70 % 100 % 250 % 300 % 500 % 500 % - Prothèses dentaires refusées par la sécurité sociale (*) - - - - - 100 % TC

reconstitué - Orthodontie (*) 100 % 100 % 200 % 200 % 250 % 250 %

Autres prothèses : - Prothèses auditives (*) 65 % 100 % 250 % 300 % 500 % 500 % - Appareillage orthopédique et autres prothèses (*) 65 % 100 % 250 % 300 % 500 % 300 % Cures thermales (*) 65 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

+ 183,08 Euros + 183,08 Euros + 183,08 Euros + 241,05 Euros

(*) Plafond des remboursements pour la part supérieure à la base de remboursement de sécurité sociale.

- Par an et par adhérent 614,33 Euros 781,13 Euros 1 112,71 Euros 1 430,04 Euros - Supplément par personne cotisante 132,22 Euros 175,98 Euros 180,03 Euros 180,03 Euros

Module additionnel optionnel : " Atout santé plus " (3) :

- chambre particulière, en cas d'hospitalisation : 35,60 Euros par jour (2) ;

- chambre accompagnant pour hospitalisation d'enfant de moins de 12 ans : 24,41 Euros par jour (2) ;

- complément de forfait en optique : 40,68 Euros par an.

Module proposé facultativement en complément des différentes options, par exception, module automatiquement intégré dans l'option " optimale ".

NB. - Tous les remboursements s'entendent dans la limite des frais engagés et pour les montants déclarés à la sécurité sociale.