Application de l'article 3 a dudit règlement tel que modifié par les accords

des 17 septembre 1991, 12 octobre 1994 et 24 juin 2002

Formule 1

NATURE DES DÉPENSES	PRESTATIONS
Consultations
Visites
Actes de spécialités	27 % des prestations de
Radiologie	la sécurité sociale
Soins dentaires
Pharmacie à 65 %	27 % des prestations de la SS
Pharmacie à 35 %	29 % des prestations de la SS
Analyses	27 % des prestations de la SS
Auxiliaires médicaux	27 % des prestations de la SS
Prothèses dentaires
Autres prothèses et orthopédie	160 % des prestations de la SS
Optique, lunetterie	325 % des prestations de la SS
Hospitalisation
- prix de journée	Remboursement du ticket modérateur
- actes chirurgicaux	105 % des prestations de la SS
- chambre particulière	8 fois la valeur de la lettre KC (1)

NB : a) Le forfait journalier n'est pas remboursé.

b) Pour les personnes exonérées du ticket modérateur (TM), ce barème ouvre des droits à dépassement pour les remboursements stipulés " en pourcentage des prestations servies par la sécurité sociale " : le pourcentage en question s'applique alors au tarif de convention puisque la prestation sécurité sociale est égale à ce tarif.

(1) KC est la lettre qui, dans le tarif de convention de la sécurité sociale, désigne les actes de chirurgie.

Formule 1 bis

Garanties de la formule 1 avec, en plus, remboursement intégral du ticket modérateur pour les dépenses suivantes : pharmacie, analyses et auxiliaires médicaux.

Formule 2

Garanties de la formule 1 bis avec, en plus, remboursement intégral du ticket modérateur pour les dépenses suivantes :

consultations, visites, actes de spécialités, radiologie et soins dentaires.

Formule 3

Garanties de la formule 2 améliorées sur les points suivants :

- la limite du remboursement complémentaire des prothèses dentaires est portée à 250 % des prestations servies par la sécurité sociale (au lieu de 160 %) ;

- la limite du remboursement complémentaire d'optique-lunetterie est de 4,5 % de la valeur du plafond mensuel de cotisation à la sécurité sociale au 1er janvier de l'année où les frais sont engagés (au lieu de 325 % des prestations servies par la sécurité sociale).

Formule 4

Garanties de la formule 3 améliorées sur les points suivants :

- la limite du remboursement complémentaire des prothèses dentaires est de 17 % de la valeur du plafond mensuel de cotisation à la sécurité sociale au 1er janvier de l'année où les frais sont engagés ou de 6,5 % de ce même plafond en cas d'appareil (au lieu de 250 % des prestations servies par la sécurité sociale) ;

- la limite du remboursement complémentaire des autres prothèses et de l'orthopédie est portée à 200 % des prestations servies par la sécurité sociale (au lieu de 160 %) ;

- la limite du remboursement complémentaire d'optique-lunetterie est de 15 % de la valeur du plafond mensuel de cotisation à la sécurité sociale au 1er janvier de l'année où les frais sont engagés (au lieu de 4,5 %) ;

- le forfait hospitalier est remboursé.