La demande de certificat d'urbanisme prévue à l'article R. 410-1 est établie conformément au formulaire enregistré par le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique sous le numéro Cerfa 13410.

Ce modèle de formulaire peut être obtenu auprès des mairies ou des services départementaux de l'Etat chargés de l'urbanisme et est disponible sur le site internet officiel de l'administration française : http://www.service-public.fr/.

Le plan de situation joint à la demande précise son échelle et l'orientation du terrain par rapport au nord.

Le certificat d'urbanisme :

a) Indique la collectivité au nom de laquelle le certificat est délivré ;

b) Vise la demande de certificat et précise si la demande porte sur un certificat d'urbanisme indiquant, en application du a de l'article L. 410-1, les dispositions d'urbanisme, les limitations administratives au droit de propriété et la liste des taxes et participations d'urbanisme applicables au terrain ou sur un certificat d'urbanisme indiquant en outre, en application du b du même article, si le terrain peut être utilisé pour la réalisation d'une opération ;

c) Rappelle les nom et adresse du demandeur, le numéro d'enregistrement et l'adresse du terrain ;

d) Vise les textes législatifs et réglementaires dont il est fait application ;

e) Vise, s'il y a lieu, les avis recueillis en cours d'instruction et leur sens.

L'arrêté mentionne, en caractères lisibles, le prénom, le nom et la qualité de son signataire.

Le certificat d'urbanisme précise :

a) Les dispositions d'urbanisme et les servitudes d'utilité publique applicables au terrain ;

b) Si le terrain est situé ou non à l'intérieur du périmètre d'un des droits de préemption définis par le code de l'urbanisme ;

c) La liste des taxes d'urbanisme exigibles ;

d) La liste des participations d'urbanisme qui peuvent être prescrites ;

e) Si un sursis à statuer serait opposable à une déclaration préalable ou à une demande de permis ;

f) Si le projet est soumis à avis ou accord d'un service de l'Etat.

Lorsque la demande porte sur un certificat délivré en application du b de l'article L. 410-1, le certificat d'urbanisme indique :

a) Si le terrain peut ou non être utilisé pour la réalisation de l'opération précisée dans la demande ;

b) L'état des équipements publics existants ou prévus.

Lorsqu'il indique que le terrain ne peut pas être utilisé pour la réalisation de l'opération, le certificat précise les circonstances de droit et de fait qui motivent la décision et indique les voies et délais de recours.