La caisse primaire de sécurité sociale doit prendre toutes mesures utiles en vue d'admettre les assurés qui se trouvent dans l'un des cas visés à l'article 24 (1° et 2°) de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée, au bénéfice de la réduction ou de la suppression de la participation aux frais.

Les intéressés peuvent, en cas de carence de la caisse, demander le bénéfice de ces dispositions par lettre recommandée avec avis de réception. La caisse fait connaître sa décision dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans le même délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré suivant les modalités prévues à l'article 40 du présent règlement.

Lorsque la demande d'exonération est présentée par un assuré atteint d'une affection de longue durée, la caisse fait procéder à l'examen prévu à l'article 43 du présent règlement. La demande est instruite et la décision prise dans les conditions prévues aux articles 43 à 46 et 50 du présent règlement.

Sont considérées comme affections de longue durée en vue de l'application des articles 24 et 30 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée, la tuberculose, les maladies mentales, les affections cancéreuses, la poliomyélite.

Tout assuré ou ayant droit doit, sur sa demande ou sur convocation de la caisse, s'il est atteint d'une affection de longue durée ou en cas d'interruption de travail ou de soins continus, dont la durée semble devoir excéder six mois, faire l'objet d'un examen spécial dans les conditions prévues à l'article 43 du présent règlement.

Le malade qui désire être soumis à l'examen prévu au premier alinéa du présent article doit effectuer sa demande par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, adressée à la caisse ou déposée contre récépissé aux guichets de celle-ci.

Un recours est ouvert à l'assuré suivant les modalités prévues à l'article 40 du présent règlement, en cas de non-réponse de la caisse dans le délai d'un mois à compter de la réception de ladite demande.

Les services administratifs signalent à leur médecin-conseil, à l'expiration du quatrième mois de soins ou d'interruption de travail, les assurés qui ont reçu des soins d'une manière continue pendant cette période de quatre mois ou pour lesquels l'arrêt de travail s'est prolongé sans interruption et qui n'ont formulé aucune demande en vue de subir l'examen prévu au premier alinéa du présent article.

Lorsqu'un assuré paraît atteint d'une des affections énumérées à l'article 2, le médecin-conseil le signale aux services administratifs qui l'invitent à prendre toutes mesures utiles afin que l'intéressé soit soumis à cet examen.

Le médecin traitant et le médecin-conseil procèdent à l'examen spécial du malade en vue de déterminer le traitement spécial dont celui-ci doit faire l'objet.

Le médecin traitant précise, s'il y a lieu, les raisons qui ont motivé la demande faite par l'assuré en vue de bénéficier de l'exonération de la participation aux frais. Il indique en outre le traitement qui a été prescrit à l'intéressé.

Le médecin-conseil de la caisse informe, par lettre recommandée, le malade de la date et du lieu où il devra se rendre pour faire l'objet d'un examen spécial.

Le malade doit, quand le médecin-conseil l'y invite par lettre recommandée, se rendre, aux lieu, jour et heure fixés par la caisse, pour subir l'examen spécial. Il y a refus d'examen entraînant la suspension du service des prestations si le malade ne répond pas à la convocation par lettre recommandée du médecin-conseil ou s'il s'oppose à la visite de ce dernier.

Le médecin-conseil communique ses conclusions au médecin traitant qui dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître ses observations.

Le malade perçoit, s'il y a lieu, de la part de la caisse une indemnité de déplacement et le remboursement des frais de transport, dans les conditions de l'article 20 du présent règlement. Il ne paye pas lui-même la visite du praticien ou sa consultation.

Lorsque le médecin traitant et le médecin-conseil se sont mis d'accord, ou à l'expiration du délai de quinze jours visé à l'article précédent, la demande de l'assuré est transmise avec avis favorable en respectant le secret professionnel, au conseil d'administration de la caisse ou au comité délégué par ce conseil.

Cette demande doit être accompagnée d'une note rédigée par le médecin-conseil et résumant, sans avoir à faire mention d'un diagnostic, les conclusions de l'examen tant sur la durée du maintien dans l'assurance maladie que sur l'exonération éventuelle de la participation aux frais ainsi que sur le placement éventuel du malade dans un établissement spécial de soins.

En cas de désaccord entre les deux praticiens, il doit être procédé à un nouvel examen par un médecin expert désigné dans les huit jours par les deux médecins.

Si les deux praticiens susvisés s'entendent pour la désignation de l'expert, le médecin-conseil invite, dans les huit jours au maximum, ledit expert à procéder à l'examen du malade.

Si le médecin traitant et le médecin-conseil sont en désaccord sur le choix de l'expert, le médecin-conseil demandera sans délai au directeur départemental de la santé de procéder à la désignation d'un médecin expert figurant sur la liste qu'il a établie.

Dès la désignation de l'expert par le directeur départemental de la santé et au plus tard dans les huit jours, le médecin-conseil informe ledit expert qu'il aura à procéder à l'examen du malade.

L'expert ainsi désigné convoque sans délai le malade ou se rend immédiatement à son chevet, dès qu'il reçoit la notification de sa désignation comme expert et au maximum dans les huit jours.

L'assuré ne paye pas lui-même la visite ou la consultation au praticien.

Après l'examen du malade, l'expert est tenu d'adresser dans les huit jours au plus tard au médecin-conseil de la caisse un rapport dans lequel, outre le traitement à suivre, il donne ses conclusions sur le maintien du bénéfice de l'assurance maladie et l'octroi éventuel de l'exonération de la participation aux frais.

S'il s'agit d'une affection tuberculeuse, le médecin-conseil prévient le médecin phtisiologue départemental ou le médecin désigné par lui, qui procédera dans le délai de huit jours à l'examen du malade et adressera au médecin-conseil de la caisse, dans les huit jours suivant l'examen du malade, un rapport contenant toutes indications.

La caisse paye directement au médecin traitant ou au médecin expert le montant de la visite ou consultation au tarif fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

Les frais de déplacement du malade qui doit quitter la commune où il réside pour se soumettre à un contrôle ou à un traitement prescrit dans les conditions prévues à la présente section sont à la charge de la caisse primaire. Ils sont remboursés sur la base du taux et selon les modalités de remboursement déterminées par arrêtés.

Le conseil d'administration de la caisse ou le comité délégué par ce conseil est tenu d'examiner la demande de l'assuré au cours de la réunion qui suit l'examen du malade, soit par le médecin traitant et le médecin-conseil, soit par l'expert ou le médecin phtisiologue et au plus tard sous le délai de quinzaine.

Au vu de l'avis émis par application des articles 44 et 45 ci-dessus et sans avoir à connaître le diagnostic, le conseil d'administration de la caisse ou le comité délégué par le conseil rend sa décision ; il prend toutes dispositions pour que l'assuré bénéficie éventuellement de l'exonération de la participation aux frais et soit soumis à un traitement compte tenu éventuellement de la rééducation professionnelle nécessaire.

La note du médecin-conseil qui a examiné le malade et l'extrait de la décision du conseil d'administration ou du comité délégué par ce conseil doivent être ajoutés au dossier de l'assuré.

La décision de la caisse doit être notifiée à l'assuré dans le délai d'un mois, à compter de la date de réception de la demande. Cette notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, s'il s'agit d'une décision de refus. Une copie de cette décision est en outre adressée au médecin traitant.

Cette notification doit préciser la date à compter de laquelle le bénéficiaire est tenu de se soumettre aux obligations définies à l'article 30 de l'ordonnance du 19 octobre 1945 modifiée, et bénéficie éventuellement de l'exonération de la participation aux frais.

Le comité délégué par le conseil d'administration de la caisse se réunit au moins deux fois par mois pour l'examen des dossiers des assurés ou ayants droit ayant fait l'objet d'un examen médical spécial.

Un recours est ouvert à l'assuré dans les deux cas suivants :

1° En cas de non-réponse de la caisse à la demande formulée par le malade pour être soumis à l'examen médical spécial en vue de l'obtention de l'exonération de la participation aux frais dans le délai d'un mois à compter de la date de ladite demande ;

2° En cas de contestation sur l'état du malade.

Dans le premier cas, le recours de l'assuré doit être formulé suivant les modalités prévues à l'article 40 du présent règlement.

Dans le deuxième cas, la contestation est réglée dans les conditions de l'article 45 du présent règlement.

Lorsque le malade est atteint d'une affection de longue durée, et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation, pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert désigné par eux ou, à défaut, par le directeur départemental de la santé sur une liste établie par lui, après avis du ou des syndicats professionnels intéressés et du conseil d'administration de la caisse régionale de sécurité sociale.

Si le malade est atteint d'une affection tuberculeuse, l'expert est obligatoirement le médecin phtisiologue départemental ou un spécialiste désigné par lui.

L'avis technique de l'expert ne peut faire l'objet d'aucun recours.

2° De se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

4° D'accepter les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. La décision de la caisse est notifiée à l'intéressé par lettre recommandée avec avis de réception.

La caisse de sécurité sociale est tenue de procéder tous les six mois à l'examen médical des malades soumis aux mesures prévues aux articles précédents. Toutefois, ce délai de six mois peut être allongé ou diminué en cas d'accord entre le médecin-conseil et le médecin traitant, selon l'état de l'assuré.

Le malade est tenu de se présenter aux jour et heure qui lui sont indiqués dans les locaux de contrôle médical, sauf s'il ne peut se déplacer.

La caisse primaire fixe s'il y a lieu, au vu du résultat de l'examen effectué dans les conditions prévues aux articles précédents, par décision du conseil d'administration ou du comité délégué, la durée pendant laquelle l'assuré bénéficie de l'exonération de la participation aux frais et continue à percevoir les indemnités journalières. La décision est notifiée à l'assuré par lettre simple.

Les prestations peuvent, à tout moment, être réduites ou supprimées si l'état du bénéficiaire n'en justifie plus le maintien.

La décision de réduction ou de suppression est notifiée à l'assuré par lettre recommandée, avec demande d'avis de réception. Une copie en est adressée au médecin traitant.

Dans les cas de maladies ayant donné lieu à l'application de la procédure prévue à l'article 42 du présent règlement, le délai de trois ans pendant lequel peuvent être accordées les indemnités journalières, est calculé de date à date pour chaque maladie.

Si l'assuré reprend le travail pendant une période d'une durée égale ou inférieure à un an, le point de départ du délai de trois ans reste fixé au premier jour du premier arrêt de travail dû à l'affection en cause. Si la reprise du travail est supérieure à un an, l'assuré peut éventuellement bénéficier, pour l'affection considérée, des indemnités journalières pendant un nouveau délai de trois ans, s'il remplit les conditions requises à cet effet.

En cas d'arrêts de travail successifs dus à l'affection ayant donné lieu à l'application des dispositions des articles 42 bis et suivants ci-dessus, l'indemnité journalière versée à l'occasion du second arrêt de travail et des suivants ne peut être inférieure à celle qui avait été attribuée à l'occasion du premier arrêt de travail dû à l'affection en cause.

Cette indemnité est versée à l'occasion du second arrêt de travail et des suivants à compter du premier jour d'incapacité de travail.