I.-Le formulaire de demande d'habilitation mentionné à l'article R. 752-6-2, dont un modèle est annexé au présent arrêté, porte l'en-tête de la préfecture dans le ressort de laquelle l'habilitation est demandée.

II.-Le formulaire comporte trois rubriques, à renseigner par le demandeur de l'habilitation :

1° L'identité et les coordonnées postales, téléphoniques et électroniques complètes de l'organisme demandeur ;

2° Les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, diplômes ou titres de toutes les personnes appelées à réaliser les missions de certification au nom de l'organisme ;

3° La date de la demande d'habilitation, suivie de la signature du représentant légal de l'organisme demandeur.

III.-Le formulaire rappelle :

1° La liste des pièces mentionnées au I de l'article R. 752-6-1, à joindre à la demande d'habilitation : pour chaque personne physique par laquelle ou sous la responsabilité de laquelle seront réalisées des analyses d'impact, un extrait du casier judiciaire datant de moins de trois mois, un justificatif du titre ou diplôme mentionné au 3° du I de l'article R. 752-6-1, et une copie de la pièce d'identité ; pour l'organisme, le numéro unique d'identification et un justificatif des moyens et outils de collecte et d'analyse mentionnés au 2° du I de l'article R. 752-6-1 ;

2° Les modalités de dépôt de la demande d'habilitation mentionnées au II de l'article R. 752-6-2.