- Histoire de la maladie :
- Diagnostic principal :
- Traitements en cours ou prévisibles (date du début, dénomination commerciale ou classe pharmacothérapeutique, durée prévue) :

Observance :

- Suivi et examens médicaux :
- Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service :
- Stade évolutif de la maladie (score, classification) :
- Complications, limitations fonctionnelles ou invalidité actuelles :

Observations :
Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée
Fait à
Date :

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IDENTIFIANT :

- Début de la maladie :
- Date de la 1^re consultation spécialisée :
- Nombre de consultations spécialisées :
- Eléments biographiques, environnement familial, étapes de vie, itinéraire, facteurs de vulnérabilité et stratégies d'adaptation (résilience) :
- Antécédents médicaux familiaux et personnels :
- Histoire des troubles mentaux, mode évolutif :
- Etat mental actuel (éventuellement échelle d'évaluation) :
- Discussion diagnostique (DSM-5 et/ou CIM-10) :
- Description détaillée de la prise en charge thérapeutique (traitements entrepris et depuis quand, techniques de psychothérapie, fréquence, résultats des thérapeutiques jusqu'à présent) :
- Perspectives et pronostic (type et durée prévue des soins, objectifs thérapeutiques, selon quelle fréquence et à quels moments le résultat des soins sera évalué, méthodes d'évaluation des résultats, appréciation sur les perspectives d'évolution) :

Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée
Fait à
Date :

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